閆海珍 張文波 邢薇 蔡麗娟

腦積水臨床上比較常見，分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，治療多以腦室-腹腔分流為主。傳統(tǒng)的V-P分流術(shù)手術(shù)損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，據(jù)報(bào)道腦室-腹腔分流的再手術(shù)率高達(dá)28%～58%［1］。我院于2008～2010年采用微創(chuàng)腦室-矢狀竇分流術(shù)治療腦積水16例，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男12例，女4例;年齡13～68歲，平均32.6歲。其中梗阻性腦積水5例，交通性腦積水11例。術(shù)后治愈13例，好轉(zhuǎn)3例。

1.2 手術(shù)方法 取右側(cè)腦室額角為腦室穿刺點(diǎn)，即鼻根后10 cm，中線右側(cè)旁開3 cm處(兒童多取發(fā)際內(nèi)2 cm，中線旁開2 cm處)。于右額部頭皮行2.5 cm縱行直切口，逐層切開皮膚及皮下，分離顯露顱骨，采用自停顱鉆(使用細(xì)鉆頭，直徑約0.5 cm)，在顱骨上鉆骨孔一個(gè)，顱骨內(nèi)板僅鉆開約0.5 cm，以電刀輕輕“點(diǎn)開”硬腦膜，僅達(dá)到分流管可進(jìn)入小腦膜切口為最佳，避免出血進(jìn)入硬腦膜下。使用美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的單向抗虹吸分流管，一般常規(guī)選用中壓分流管。將腦室端分流管平行矢狀線對(duì)雙側(cè)外耳道假想聯(lián)線穿刺，進(jìn)入腦內(nèi)約5～6 cm，即有突破感并可見腦脊液涌出，分流管接分流閥并縫線固定于頭皮下。取矢狀線上、冠狀縫體表投影后2 cm處為矢狀竇穿刺點(diǎn)。沿正中矢狀線方向，行頭皮縱行直切口2.5 cm，切口與額部切口前后平行，使用自停顱鉆(細(xì)鉆頭)于顱骨鉆孔一個(gè)，使顱骨內(nèi)板鉆開0.5 cm，顯露矢狀竇，以1 ml注射器針頭試穿回吸有靜脈血，明確矢狀竇后，額部及中線部?jī)汕锌陂g頭皮下做隧道，分流管矢狀竇端接于分流閥上并由隧道內(nèi)引出，長(zhǎng)度約15 cm(一般為超過矢狀竇穿刺點(diǎn)至竇匯的距離)。以尖刀輕輕切開竇壁約0.2 cm，竇壁切口不能大于分流管外徑，可見靜脈血涌出，迅速置入分流管矢狀竇端，由于切口小，依靠矢狀竇壁張力可自行止血，無需縫合，以明膠海綿填塞于骨孔內(nèi)，棉片輕壓止血可靠，按壓分流閥通暢，頭皮兩切口分別逐層縫合。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 腦積水多有腦外傷，腦出血或炎癥、腫瘤等病因?qū)е履X脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，加之社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)等方面的壓力，患者常有擔(dān)心手術(shù)會(huì)出現(xiàn)意外、致殘等心理活動(dòng)。護(hù)士要針對(duì)性地進(jìn)行交流，在術(shù)前準(zhǔn)備中做好耐心解釋工作，操作熟練、規(guī)范，給患者以信任感。對(duì)擔(dān)心手術(shù)失敗者要介紹手術(shù)原理、方法，手術(shù)的可靠性、安全性及對(duì)同類手術(shù)患者的信息介紹，以穩(wěn)定患者的情緒，取得手術(shù)配全。

2.1.2 了解患者全身情況 術(shù)前檢查血、二便常規(guī)、肝功能及心、肺情況并行顱腦CT檢查。

2.1.3 嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備剃頭勿劃破皮膚。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征變化 監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，每2 h/次，平穩(wěn)后改為6～8 h監(jiān)測(cè)1次并記錄。持續(xù)氧氣吸入，氧流量2～3L/min，至完全清醒，生命體征正常。

2.2.2 術(shù)后體位 術(shù)后去枕平臥4～6 h，清醒后可取半坐位、坐位并觀察不同體位時(shí)患者的一般情況。

2.2.3 切口情況的觀察 觀察手術(shù)切口有無滲血滲液，并觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀。并做好心理護(hù)理。

2.2.4 按時(shí)按壓閥門 術(shù)后防止引流管阻塞，手術(shù)后用甲紫做好閥門標(biāo)記，術(shù)后1～3 d，每天按壓閥門1～3次，每次15下左右，防止分流管堵塞，注意用力要均勻。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 感染 感染將直接導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素。保持病室清潔，每日通風(fēng)2～3次。保持刀口敷料及床單的整潔干燥，如有滲液要及時(shí)更換，并嚴(yán)格無菌操作。注意體溫變化，若體溫＞40℃，呈持續(xù)性，疑是顱內(nèi)感染，常規(guī)做腦脊液及血液培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素。觀察有無腦室炎、腦膜炎等顱內(nèi)感染情況，觀察有無靜脈竇血栓的發(fā)生。

2.3.2 引流過度 觀察患者有無頭痛、惡心坐起時(shí)加重等低顱壓表現(xiàn)，重的可引起硬膜下積液或慢性硬膜下血腫。根據(jù)患者情況調(diào)整合適體位。

2.3.3 引流管堵塞 表現(xiàn)為原有癥狀不改善或加重，按壓閥門后不復(fù)原，復(fù)查顱腦CT示:腦室改變不明顯，多需要手術(shù)重新調(diào)整分流管［3］。

2.4 出院指導(dǎo)

2.4.1 相對(duì)心理疏導(dǎo) 鼓勵(lì)患者以健康心態(tài)面對(duì)社會(huì)。

2.4.2 壓閥門 出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀，可試行按壓閥門，若不緩解應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

2.4.3 定期復(fù)查 出院后半年內(nèi)每月隨診1次，半年后可2～3個(gè)月復(fù)診1次，1年后可每年復(fù)診2～3次。

3 討論

腦積水臨床上手術(shù)方式很多，最常采用的是腦室-腹腔分流術(shù)。但此種手術(shù)操作復(fù)雜，引入腹腔端的分流管時(shí)需行腹部切口，費(fèi)時(shí)且創(chuàng)傷大，分流管在體內(nèi)的行程較長(zhǎng)，容易屈曲打折阻塞及并發(fā)皮下軟組織感染等，并且分流管容易被腹腔內(nèi)的大網(wǎng)膜包裹，造成分流管梗阻，以及異物刺激并發(fā)腸粘連，梗阻等，造成分流手術(shù)失敗。臨床研究表明，將腦脊液引入心血管系統(tǒng)是最符合生理的，也是治療方法中效果最佳的一種［4］。微創(chuàng)手術(shù)切口小，損傷輕，恢復(fù)快［5］。較傳統(tǒng)手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。在臨床護(hù)理工作中，要求護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，同時(shí)具有敏銳的觀察能力。早期對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，術(shù)前正確的心理疏導(dǎo)，術(shù)后密切觀察顱內(nèi)壓變化，保持分流管通暢及傷口清潔干燥，是防止并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。由于患者終身帶管，故出院時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者正確定期按壓分流泵，以保持分流通暢。身體轉(zhuǎn)到動(dòng)時(shí)不可用力過猛，防止分流管斷裂，加強(qiáng)自我保護(hù)。

［1］姚長(zhǎng)義.成人交通性腦積水腦室-腹腔分流失敗原因分析.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(2):119.

［2］李學(xué)增.外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:76.

［3］張瑞卿，張衛(wèi)寧.腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理.中華護(hù)理雜志，1997，32(12):594-695.

［4］史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000:811-813.

［5］林力，池少勇.腹腔鏡輔助腦室-腹腔分流術(shù)3例報(bào)告.中外健康文摘:醫(yī)藥月刊，2007，4(11):170-171.