馬春平

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)和其他產(chǎn)科領(lǐng)域并發(fā)癥的常見手術(shù)，對(duì)挽救母嬰生命有著重要的意義。但近年來，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步和人們思想意識(shí)的改變，剖宮產(chǎn)發(fā)生率呈逐年增高的趨勢(shì)，瘢痕子宮破裂發(fā)生率也隨之增高，對(duì)再次妊娠的影響日益引起臨床關(guān)注。本次研究選擇我院2009年5月至2011年5月收治的瘢痕子宮再次妊娠的孕婦78例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，再將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者78例，年齡25～41歲，均為剖宮產(chǎn)術(shù)后首次妊娠，其中72例為第2胎，6例為第1胎。剖宮產(chǎn)術(shù)后有藥物流產(chǎn)史或人工流產(chǎn)史的患者36例，首次剖宮產(chǎn)前有陰道分娩史者42例。本次妊娠距剖宮產(chǎn)時(shí)間＜2年者64例，＞2年者14例。時(shí)間為11～20個(gè)月。

1.2 方法 本組14例經(jīng)陰道順產(chǎn)，第1胎經(jīng)陰道分娩，第2胎為剖宮產(chǎn)者3例。自然順產(chǎn)的患者中，有陰道分娩史者4例，無陰道分娩史者10例。計(jì)劃分娩無產(chǎn)前征兆者36例，成功16例，第1產(chǎn)程延長(zhǎng)行剖宮產(chǎn)10例，拒絕試產(chǎn)5例，胎心遲發(fā)減速行剖宮產(chǎn)2例，宮縮痛行剖宮產(chǎn)3例。

2 結(jié)果

本組78例患者中，30例臨產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)道自然分娩，均有陰道分娩史，無一例子宮破裂，Apgar評(píng)分＞6分，瘢痕子宮再次陰道分娩率為38.5%。新生兒體質(zhì)量為2690～3860 g，孕期為38～41周。

3 討論

前次剖宮產(chǎn)子宮切口愈合情況，剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，胎兒大小、再妊娠間隔時(shí)間，產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，社會(huì)因素和醫(yī)患對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力均對(duì)再次妊娠的分娩術(shù)式選擇造成一定影響［1］。因普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)后再妊娠需間隔需＜2年，子宮切口未良好愈合者易發(fā)生子宮破裂，此類患者傾向于對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)式進(jìn)行選擇，其次為手術(shù)具有相對(duì)安全性，陰道試產(chǎn)具有不可預(yù)測(cè)性，使胎兒較大，經(jīng)濟(jì)情況較好的孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，而沒有經(jīng)濟(jì)能力的孕婦傾向于陰道分娩。

臨床醫(yī)生與患者溝通的過程中，對(duì)子宮破裂的危險(xiǎn)性過分強(qiáng)調(diào)，使產(chǎn)婦失去試產(chǎn)的信心。同時(shí)大剖分醫(yī)務(wù)人員更傾向于采用手術(shù)的方式解決再次妊娠。故應(yīng)觀念上對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行改變，首先需對(duì)剖宮產(chǎn)的情況進(jìn)行詳細(xì)了解，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)指征，傷口縫合適度，為子宮下段橫切口，解剖對(duì)合關(guān)鍵準(zhǔn)確，全身營(yíng)養(yǎng)狀況良好，感染得到有效控制，是確保子宮切口良好愈合的根本［2］。下腹壁橫切口優(yōu)點(diǎn)為美觀度較好，近年來在剖宮產(chǎn)手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，且腹壁疝不宜發(fā)生，但缺點(diǎn)為步驟繁瑣，操作需要較長(zhǎng)時(shí)間，術(shù)后腹直肌與期腹膜及前鞘易導(dǎo)致粘連發(fā)生，有較大的腹直肌剝露面，使再次手術(shù)出現(xiàn)一定難度，進(jìn)入腹腔時(shí)有時(shí)需將腹直肌切段才可完成，增加了出血量，易對(duì)膀胱和腸管在解剖不清時(shí)造成損傷。醫(yī)生大部分對(duì)是否縫合臟、壁腹膜存在爭(zhēng)論?？p合腹膜后因組織缺血及異物炎癥反應(yīng)較多而加重粘連，為不縫合腹膜的原因。但是多種因素共同導(dǎo)致的臟、腹壁不縫合裸露組織粗糙面可能發(fā)生粘合，手術(shù)中粘連，使腹壁與大網(wǎng)膜和子宮前壁形成粘連［3］。故間斷縫合臟、壁膜數(shù)針可取得較佳效果。另外，使用縮宮術(shù)、壓迫、按摩無效，對(duì)于前置胎盤引起的子宮下段出血，可采用出血局部大8字縫合止血。宮縮乏力，采用背帶式縫合常可湊效。關(guān)腹時(shí)盡量對(duì)解剖進(jìn)行恢復(fù)，嚴(yán)密止血，以利切口愈合。如產(chǎn)婦年齡偏大，可建議同時(shí)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)后積極給予抗生素預(yù)防感染。

受孕時(shí)間選擇在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年，因此瘢痕的肌肉化程度已達(dá)到最佳。應(yīng)給予孕婦充分的在首次剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)和時(shí)間，宮頸宮受為陰道分娩的前提條件，經(jīng)陰道的首次試產(chǎn)，宮口呈一定程度的擴(kuò)張，明顯縮短了再次妊娠分娩時(shí)的第一產(chǎn)程，使陰道分娩的機(jī)會(huì)增大。同時(shí)可利于適當(dāng)?shù)闹a(chǎn)技術(shù)，使產(chǎn)程盡量縮短，常規(guī)給予地西泮10 mg在陰道試產(chǎn)宮口開大3 cm靜脈緩慢推注，給予胎頭吸引器在第2產(chǎn)程適當(dāng)應(yīng)用，產(chǎn)后對(duì)陰道出血情況進(jìn)行詳細(xì)觀察，檢查宮壁是否缺損，宮腔是否完整和子宮前壁有無裂開。

對(duì)陰道試產(chǎn)的條件進(jìn)行分析，骨盆無明顯狹窄，無畸形，胎兒頭須入盆，跟前次手術(shù)時(shí)間與再次分娩間隔至少2年。前次手術(shù)為子宮下段橫切口，無感染情況，本次妊娠無產(chǎn)科并發(fā)癥和嚴(yán)重內(nèi)科合并癥。同時(shí)對(duì)陰道試產(chǎn)的禁忌證進(jìn)行掌握，前次剖宮產(chǎn)子宮下段切口感染和子宮下段為倒“T”切口，或?yàn)樽訉m體部切口，子宮下段B超提示＜3 mm，前次妊娠剖宮產(chǎn)指征仍存在，有明顯本次妊娠剖宮產(chǎn)指征，孕婦拒絕試產(chǎn)，有不適合行陰道試產(chǎn)的內(nèi)科合并征。行陰道注產(chǎn)時(shí)需對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行密切觀察，最大限度的使產(chǎn)程縮短，需行陰道助產(chǎn)至分娩結(jié)束，避免子宮瘢痕破裂。

綜上，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，剖宮產(chǎn)指征不可隨意擴(kuò)大，孕婦無明確剖宮產(chǎn)指征者，充分試產(chǎn)，在試產(chǎn)過程中對(duì)生命體征進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，必要時(shí)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以降低剖宮產(chǎn)率和母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)陰道試產(chǎn)的禁忌證和適應(yīng)征進(jìn)行確定，密切觀察產(chǎn)程，確保試產(chǎn)安全，使患者成功陰道分娩，提高生存質(zhì)量。

［1］鄭登淑.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式380例臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(15)：155．

［2］Jabir M，Smeet RI.Comparison of oral and vaginal misoprostol for cervical ripening before evacuation of first trimester missed miscarriage.Saudi Med J，2009，30(1)：82-87．

［3］Xu J．Terrnination of early pregnancy in the scarred uterus with mifepristone and misoprostol.In J Gynaecol Obstet，2001，72(3)：245-251．