陳玉軍 遲大鵬 丁麗華 王楠 王欣 姜建強(qiáng)

雙額葉腦挫裂傷大多由對(duì)沖性損傷引起，在治療過(guò)程中病情多變，如處置不及時(shí)常因繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高，病情迅速惡化導(dǎo)致死亡。為了探討該病的有效治療方法，筆者對(duì)66例雙額葉腦挫裂傷患者進(jìn)行了治療分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例，男38例，女28例，年齡18～66歲。均有明確頭部外傷史，于傷后1～24 h來(lái)院就診，入院時(shí)GCS評(píng)分＜5分5例，6～8分11例，9～12分22例，13～15分28例。所有患者于入院時(shí)即行頭顱CT檢查，提示均為雙額葉腦挫裂傷。

1.2 治療方法 對(duì)于入院后意識(shí)障礙較重，CT示占位效應(yīng)明顯的16例患者，于2 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)。對(duì)于其余患者，根據(jù)病情先采取有針對(duì)性的保守治療措施，包括控制液體入量，糾正酸堿平衡，給予脫水、止血、腦保護(hù)劑、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及亞低溫、高壓氧等治療。其中13例在保守治療過(guò)程中意識(shí)障礙加重，復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)，腦挫裂傷病灶及腦水腫區(qū)域擴(kuò)大，占位效應(yīng)明顯，側(cè)腦室額角受壓消失，環(huán)池閉塞，立即改行手術(shù)治療。本組手術(shù)方式為冠狀開顱，雙側(cè)去骨瓣減壓，清除血腫及壞死組織，硬膜減張縫合。術(shù)后常規(guī)吸氧、甘露醇脫水、補(bǔ)充能量，以及輸血、輸液和支持療法等。均于傷后4個(gè)月進(jìn)行療效判定。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈:功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46% ～90%，病殘程度1～3級(jí);進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18% ～45%;無(wú)變化:功能缺損評(píng)分減少17%左右;惡化:功能缺損評(píng)分減少或增加18%以上;死亡。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)上述綜合治療后，本組患者基本痊愈25例，顯著進(jìn)步27例，進(jìn)步8例，無(wú)變化3例，死亡3例，總有效率90.9%。

3 討論

雙額葉腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷中的一種嚴(yán)重類型，其占位病變?yōu)殡p側(cè)同時(shí)存在［1］。顱腦CT檢查是診斷額葉腦挫裂傷的有效方法，能對(duì)額葉損傷程度作出明確的判斷，并提供手術(shù)時(shí)機(jī)的依據(jù)。定期CT檢查，動(dòng)態(tài)觀察腦水腫的程度和遲發(fā)血腫的發(fā)生對(duì)于掌握病情具有重要作用。額葉腦挫裂傷常伴顳葉及側(cè)裂區(qū)損傷，加上繼發(fā)水腫，常致側(cè)裂靜脈回流障礙導(dǎo)致腦水腫加重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。側(cè)腦室、三腦室、鞍上池、環(huán)池受壓甚至閉塞導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，加重顱內(nèi)高壓，由于病情復(fù)雜多變，一旦病情惡化即發(fā)展迅速。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇將很大程度地影響到患者的預(yù)后，應(yīng)及早清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫，任何拖延施行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的情況都會(huì)導(dǎo)致患者死殘率增加［2］。筆者認(rèn)為，雙額葉腦挫裂傷的手術(shù)指征主要包括:①入院后意識(shí)障礙較重，CT示占位效應(yīng)明顯患者。②保守治療中意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重者。③瞳孔改變者。④CT復(fù)查缺血灶體積進(jìn)行性增大、側(cè)腦室額角明顯受壓、基底池明顯狹小者。即使意識(shí)障礙輕微者，也應(yīng)積極手術(shù)。⑤顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)持續(xù)上升＞25 mm Hg者。⑥視乳頭水腫明顯者。另外，由于雙額葉后部為視丘下部、腦干等重要結(jié)構(gòu)，顱內(nèi)壓增高所致的腦移位很容易造成中樞性呼吸循環(huán)衰竭，導(dǎo)致患者的突然死亡，故對(duì)雙額葉腦挫裂傷或年齡小于4O歲的患者適當(dāng)放寬手術(shù)指征，有彌漫性腦腫脹者即便神志清醒也應(yīng)早期行減壓手術(shù)，可提高救治率［3］。手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)血腫的主要部位及減壓部位決定。本文采取冠狀開顱，雙側(cè)去骨瓣減壓，先清除破碎腦組織和腦內(nèi)血腫后，如果腦壓仍高或者腦搏動(dòng)不明顯，縱行切開大腦鐮，牽開大腦鐮在直視下徹底清除額葉破碎腦組織及凝血塊，并仔細(xì)止血。最后剪取顱骨骨膜或肌筋膜少許用醫(yī)用生物活性膠粘合大腦鐮切口，創(chuàng)腔內(nèi)置引流管引流。筆者對(duì)于入院后意識(shí)障礙較重，CT示占位效應(yīng)明顯的16例患者，于2 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)。對(duì)于其余患者，根據(jù)病情先采取有針對(duì)性的保守治療措施，其中13例在保守治療過(guò)程中意識(shí)障礙加重，復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)，腦挫裂傷病灶及腦水腫區(qū)域擴(kuò)大，占位效應(yīng)明顯，側(cè)腦室額角受壓消失，環(huán)池閉塞，立即改行手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)上述綜合治療后，本組患者基本痊愈25例，顯著進(jìn)步27例，進(jìn)步8例，總有效率90.9%。

總之，應(yīng)密切觀察雙額葉腦挫裂傷患者的病情變化，及時(shí)采取相應(yīng)治療措施。對(duì)于有手術(shù)指征的患者，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。有針對(duì)性的綜合治療是有效控制病情惡化，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，降低死亡率的關(guān)鍵。

［1］ 嚴(yán)天金.雙側(cè)額葉腦挫裂傷的手術(shù)治療.西部醫(yī)學(xué)，2009，21(8):1319-1320．

［2］ 劉伯運(yùn)，江基堯，張賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007:2．

［3］ 李粉根，王樹林，楊少峰，等．雙額葉腦挫裂傷早期手術(shù)干預(yù)及預(yù)后分析.臨床神經(jīng)外科雜志，2009，5(1):35-36．