陳玉軍 遲大鵬 丁麗華 王楠 王欣 姜建強
雙額葉腦挫裂傷大多由對沖性損傷引起,在治療過程中病情多變,如處置不及時常因繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高,病情迅速惡化導致死亡。為了探討該病的有效治療方法,筆者對66例雙額葉腦挫裂傷患者進行了治療分析,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 本組66例,男38例,女28例,年齡18~66歲。均有明確頭部外傷史,于傷后1~24 h來院就診,入院時GCS評分<5分5例,6~8分11例,9~12分22例,13~15分28例。所有患者于入院時即行頭顱CT檢查,提示均為雙額葉腦挫裂傷。
1.2 治療方法 對于入院后意識障礙較重,CT示占位效應明顯的16例患者,于2 h內(nèi)進行急診手術。對于其余患者,根據(jù)病情先采取有針對性的保守治療措施,包括控制液體入量,糾正酸堿平衡,給予脫水、止血、腦保護劑、促進神經(jīng)功能恢復及亞低溫、高壓氧等治療。其中13例在保守治療過程中意識障礙加重,復查頭顱CT發(fā)現(xiàn),腦挫裂傷病灶及腦水腫區(qū)域擴大,占位效應明顯,側(cè)腦室額角受壓消失,環(huán)池閉塞,立即改行手術治療。本組手術方式為冠狀開顱,雙側(cè)去骨瓣減壓,清除血腫及壞死組織,硬膜減張縫合。術后常規(guī)吸氧、甘露醇脫水、補充能量,以及輸血、輸液和支持療法等。均于傷后4個月進行療效判定。
1.3 療效判定標準 基本痊愈:功能缺損評分減少91%~100%,病殘程度0級;顯著進步:功能缺損評分減少46% ~90%,病殘程度1~3級;進步:功能缺損評分減少18% ~45%;無變化:功能缺損評分減少17%左右;惡化:功能缺損評分減少或增加18%以上;死亡。
經(jīng)過上述綜合治療后,本組患者基本痊愈25例,顯著進步27例,進步8例,無變化3例,死亡3例,總有效率90.9%。
雙額葉腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷中的一種嚴重類型,其占位病變?yōu)殡p側(cè)同時存在[1]。顱腦CT檢查是診斷額葉腦挫裂傷的有效方法,能對額葉損傷程度作出明確的判斷,并提供手術時機的依據(jù)。定期CT檢查,動態(tài)觀察腦水腫的程度和遲發(fā)血腫的發(fā)生對于掌握病情具有重要作用。額葉腦挫裂傷常伴顳葉及側(cè)裂區(qū)損傷,加上繼發(fā)水腫,常致側(cè)裂靜脈回流障礙導致腦水腫加重,持續(xù)時間長。側(cè)腦室、三腦室、鞍上池、環(huán)池受壓甚至閉塞導致腦脊液循環(huán)障礙,加重顱內(nèi)高壓,由于病情復雜多變,一旦病情惡化即發(fā)展迅速。手術時機的選擇將很大程度地影響到患者的預后,應及早清除有占位效應的顱內(nèi)血腫,任何拖延施行顱內(nèi)血腫清除術的情況都會導致患者死殘率增加[2]。筆者認為,雙額葉腦挫裂傷的手術指征主要包括:①入院后意識障礙較重,CT示占位效應明顯患者。②保守治療中意識障礙呈進行性加重者。③瞳孔改變者。④CT復查缺血灶體積進行性增大、側(cè)腦室額角明顯受壓、基底池明顯狹小者。即使意識障礙輕微者,也應積極手術。⑤顱內(nèi)壓監(jiān)測持續(xù)上升>25 mm Hg者。⑥視乳頭水腫明顯者。另外,由于雙額葉后部為視丘下部、腦干等重要結(jié)構(gòu),顱內(nèi)壓增高所致的腦移位很容易造成中樞性呼吸循環(huán)衰竭,導致患者的突然死亡,故對雙額葉腦挫裂傷或年齡小于4O歲的患者適當放寬手術指征,有彌漫性腦腫脹者即便神志清醒也應早期行減壓手術,可提高救治率[3]。手術切口的選擇應根據(jù)血腫的主要部位及減壓部位決定。本文采取冠狀開顱,雙側(cè)去骨瓣減壓,先清除破碎腦組織和腦內(nèi)血腫后,如果腦壓仍高或者腦搏動不明顯,縱行切開大腦鐮,牽開大腦鐮在直視下徹底清除額葉破碎腦組織及凝血塊,并仔細止血。最后剪取顱骨骨膜或肌筋膜少許用醫(yī)用生物活性膠粘合大腦鐮切口,創(chuàng)腔內(nèi)置引流管引流。筆者對于入院后意識障礙較重,CT示占位效應明顯的16例患者,于2 h內(nèi)進行急診手術。對于其余患者,根據(jù)病情先采取有針對性的保守治療措施,其中13例在保守治療過程中意識障礙加重,復查頭顱CT發(fā)現(xiàn),腦挫裂傷病灶及腦水腫區(qū)域擴大,占位效應明顯,側(cè)腦室額角受壓消失,環(huán)池閉塞,立即改行手術治療。經(jīng)過上述綜合治療后,本組患者基本痊愈25例,顯著進步27例,進步8例,總有效率90.9%。
總之,應密切觀察雙額葉腦挫裂傷患者的病情變化,及時采取相應治療措施。對于有手術指征的患者,及時進行手術治療。有針對性的綜合治療是有效控制病情惡化,促進神經(jīng)功能恢復,提高患者生存質(zhì)量,降低死亡率的關鍵。
[1] 嚴天金.雙側(cè)額葉腦挫裂傷的手術治療.西部醫(yī)學,2009,21(8):1319-1320.
[2] 劉伯運,江基堯,張賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術指南.北京:北京科學技術出版社,2007:2.
[3] 李粉根,王樹林,楊少峰,等.雙額葉腦挫裂傷早期手術干預及預后分析.臨床神經(jīng)外科雜志,2009,5(1):35-36.