周志剛 熊冬波 李強(qiáng) 嚴(yán)朝華 蔡亮 傅江明

進(jìn)入21世紀(jì)，帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)和其他骨科技術(shù)一樣得到很大發(fā)展，帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)依托它微創(chuàng)、更符合生物力學(xué)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到日益廣泛的應(yīng)用。隨人們對(duì)骨折愈合過(guò)程認(rèn)識(shí)的深入，現(xiàn)普遍認(rèn)為采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療骨干骨折有利于骨折愈合，可降低內(nèi)固定失敗率、降低感染率，減少失血量，允許早期活動(dòng)，特別對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折具有鋼板無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。我科自2006年10月至2010年10月間使用帶鎖髓內(nèi)釘治療的新鮮脛骨干骨折均獲得了滿(mǎn)意的療效?，F(xiàn)將保有完整資料的48例患者回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2006年10月至2010年6月，使用帶鎖髓內(nèi)釘治療的資料完整的新鮮脛骨干骨折48例，其中男40例，女8例;患者平均年齡39歲(16～82歲)。閉合骨折35例，按AO分型:A型6例，B型29例;開(kāi)放骨折13例，按Gustilo開(kāi)放骨折分類(lèi):GustiloⅠ型8例，GustiloⅡ型5例。致傷原因:車(chē)禍21例，摔傷7例，高處墜落傷9例，重物砸傷11例。骨折位于脛骨結(jié)節(jié)以下、踝關(guān)節(jié)4 cm以上，均有合并腓骨骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為8 d(3 h～14 d)。

1.2 手術(shù)方法 48例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，平臥手術(shù)臺(tái)上，由助手保持膝關(guān)節(jié)90°屈曲位，即可完成手術(shù)操作。取髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)，長(zhǎng)約4 cm，逐層切開(kāi)，從中間劈開(kāi)髕韌帶，進(jìn)針點(diǎn)確定于脛骨結(jié)節(jié)近端，平臺(tái)下方1 cm處。復(fù)位后維持小腿力線(xiàn)，閉合性骨折均采用擴(kuò)髓技術(shù)后置入髓內(nèi)釘，開(kāi)放性骨折均采用非擴(kuò)髓置入髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端鎖釘徒手鎖定。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及出血量 脛腓骨手術(shù)時(shí)間平均為50 min(40～70 min)，術(shù)中出血平均為60 ml(40～80 m l)

2.2 骨折愈合 脛骨46例骨折愈合，愈合率為95.83%，平均愈合時(shí)間為5.9個(gè)月(2～12個(gè)月)。4例延遲愈合患者行動(dòng)力化后骨折愈合。2例患者骨不連行髂骨取骨局部切開(kāi)植骨后骨折愈合。本組中閉合性骨折病例和開(kāi)放性骨折病例愈合率沒(méi)有差異，但在愈合時(shí)間及住院時(shí)間方面開(kāi)放性骨折病例明顯長(zhǎng)于閉合性骨折病例。擴(kuò)髓組與非擴(kuò)髓組相比愈合時(shí)間和不愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 開(kāi)放骨折 開(kāi)放骨折13例，按Gustilo開(kāi)放骨折分類(lèi):GustiloⅠ型8例，GustiloⅡ型5例;按AO分型:A型3例，B型10例。

2.4 功能恢復(fù) 脛骨髓內(nèi)釘固定患者中膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3例，最明顯者膝關(guān)節(jié)屈伸0°～90°;踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限2例。膝關(guān)節(jié)痛2例，其中1例同時(shí)訴踝關(guān)節(jié)疼痛，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。

3 討論

隨著科學(xué)研究的深入，目前認(rèn)為骨折愈合過(guò)程包含了大量復(fù)雜并且有著精細(xì)調(diào)控機(jī)制的細(xì)胞和分子生物學(xué)過(guò)程。一系列發(fā)生于骨髓、骨皮質(zhì)、骨膜和軟組織的生物學(xué)事件均參與其中，而且包括生長(zhǎng)因子、激素、骨皮質(zhì)、氧張力、電學(xué)環(huán)境和力學(xué)環(huán)境等因素均可對(duì)骨折愈合的過(guò)程進(jìn)行調(diào)控。研究表明，良好的力學(xué)環(huán)境是骨折愈合所必需的，其可干預(yù)骨折愈合中的骨形成、軟骨形成、血管生成、骨痂改建等過(guò)程，并影響骨折愈合的最終結(jié)果［1］。帶鎖髓內(nèi)釘除了糾正骨折的成角和旋轉(zhuǎn)畸形之外，同時(shí)帶鎖髓內(nèi)釘?shù)墓潭ǚ绞綖橹醒胄蛢?nèi)夾板式固定［2-5］，不同于鋼板螺釘?shù)钠氖焦潭?，?duì)骨折的固定為應(yīng)力分享式固定，而非應(yīng)力遮擋式固定，為骨折提供了彈性固定的力學(xué)環(huán)境，這對(duì)于骨組織的分化、再生和改建非常重要。從微創(chuàng)的角度講，與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比，采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)可最大限度地保留骨折部位形成的血腫，后者含有大量啟動(dòng)骨折愈合并促進(jìn)骨再生的生長(zhǎng)因子。此外，閉合穿釘還可減少對(duì)骨外膜和周?chē)浗M織的二次損傷，有利于骨痂形成，符合現(xiàn)代骨科手術(shù)理念中微創(chuàng)和生物學(xué)固定的原則。

脛骨髓內(nèi)釘多用于脛骨中段骨折，即脛骨結(jié)節(jié)以下致踝關(guān)節(jié)以上4 cm，也可用于脛骨近端和遠(yuǎn)端骨折，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，多發(fā)生畸形愈合［6，7］。本組病例骨折均處于脛骨中段，均采用帶鎖髓內(nèi)釘固定，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)滿(mǎn)意。

是否需要擴(kuò)髓?當(dāng)前越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始支持?jǐn)U髓治療［8-10］，認(rèn)為髓內(nèi)釘置入過(guò)程中的擴(kuò)髓操作產(chǎn)生的碎屑具有“自體植骨”的效果，可增加骨折部位活性細(xì)胞的數(shù)量并刺激骨痂形成。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)在比較擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓的療效時(shí)，仍未明確說(shuō)明哪種技術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，只是多數(shù)認(rèn)為應(yīng)用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定，骨愈合時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)斷釘?shù)目赡苄栽黾樱?1，12］。本組病例中，擴(kuò)髓的使用主要是根據(jù)脛骨骨折的類(lèi)型，閉合性骨折病例擴(kuò)髓主要是考慮到“自體植骨”的效果及增加骨折端穩(wěn)定性;開(kāi)放性骨折病例非擴(kuò)髓主要是考慮到減少感染機(jī)會(huì)。從本組病例中擴(kuò)髓組與非擴(kuò)髓組在愈合時(shí)間及愈合率并沒(méi)有明顯差別，可能是本組病例樣本量較小的緣故。是否擴(kuò)髓尚存在爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究。

［1］ 羅先正，邱貴興，梁國(guó)穗.髓內(nèi)釘內(nèi)固定．第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:71-72．

［2］ Canale ST.Campbell's Operative Orthopaedics.10th eds.Philadelphia:MosbyInc，2003:2826-2859．

［3］ Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures.The scientific basis of bololgical internal fixation:choosing a new balance between ability and biology.JBone Joint Surg(Br)，2002，84(8):1093-1110．

［4］ Krettek C，Gerich T.A minimally invasivemedial approach for pr oximal tibial fractures．Injury，2001，32(11):4-13．

［5］ Collinge C，Sanders R，Dipasquale T.Treatment of complex tibial periarticular fractures using percutanelus.Clin Orthop，2000，375:69-77．

［6］ Freedmann EL，Johnson E．Radiographic analysis of tibial fracture malaligment following intramedullary nailing.Clin Orthop Res，1995，315:25-33．

［7］ Lang GJ，Cohen BE，Bosse MJ，et al．Proximal third tibial shaft fracture.Should they be nailed?Clin Orthop Relat Res，1995，315:64-74．

［8］ Shepherd LE，Shean CJ，Gelalis ID，et al.Prospective randomized study of reamed versus unreamed femoral intramedullary nailing:an assessment of procedures.JOrthop Trauma，2001，15:28-32．

［9］ Wolinsky PR，McCarty E，Shyr Y，et al.Reamed intramedullary nailing of the femur:551 cases.JTrauma，1999，46:392-399．

［10］ Canadian Orthopaedic Trauma Society.Nonunion following intramedullary nailing of the femur with and without reaming:results of a multicenter randomized clinical trial.J Bone Joint Surg(Am)，2003，85:2093-2096．

［11］ Blachut PA，O'Brien PJ，Meek RN，et al.Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft:a prospective，randomized study.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79:640-646．

［12］ Keating JF，O'Brien PJ，Blachut PA，et al.Locking intramedullary nailingwith and without reaming for open fractures of the tibial shaft:a prospective，randomizedstudy.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79:334-341．