武書云

門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療體會(huì)

武書云

目的 探討門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療措施。方法 對(duì)我院收治的42例門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者，術(shù)前采用加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等多種綜合手段，采用局麻或硬膜外阻滯麻醉，行非開(kāi)放性處理疝囊加行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 42例患者均順利完成手術(shù)，傷口均為Ⅰ期愈合。術(shù)后3例出現(xiàn)疼痛和異物感，2例出現(xiàn)陰囊水腫，2例出現(xiàn)傷口血腫，1例出現(xiàn)腹水滲漏，經(jīng)對(duì)癥處理后均得到緩解。結(jié)論 術(shù)前采用營(yíng)養(yǎng)支持，內(nèi)科治療等綜合措施下，行非開(kāi)放性處理疝囊加無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，是治療門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的有效治療方法。

門脈高壓;腹水;腹股溝疝;非開(kāi)放性處理疝囊;無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

發(fā)展到肝硬化失代償期，將有大約一半的患者有大量腹水，腹水導(dǎo)致的門靜脈高壓是腹股溝疝常見(jiàn)誘因，這時(shí)患者已不再是單一的腹股溝疝了，與肝硬化肝臟有密切的關(guān)系［1］。肝硬化代償期的臨床表現(xiàn)之一就是出現(xiàn)腹水，而肝硬化腹水患者極易合并腹股溝疝，治療很困難，因?yàn)楹?jiǎn)單的疝修補(bǔ)后常出現(xiàn)出血，腹水滲漏，持續(xù)腹部壓力常引起疝復(fù)發(fā)，傷口愈合困難等［2］。我院于2008年5月至2010年5月，收治42例門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者，采用非開(kāi)放性處理疝囊加無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，取得滿意的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2010年5月在我院的住院治療門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者42例，其中男27例，女15例，年齡26～71歲，平均(47.5±8.6)歲。肝病病程7～24年，平均肝病病程(11.8±3.7)年。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí):A級(jí)15例，B級(jí)22例，C級(jí)5例。35例患者伴有不同程度的凝血障礙。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療 采取加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)肝臟，利尿，糾正代謝紊亂，糾正凝血功能，糾正低蛋白血癥，感染控制，控制腹水等措施，以改善患者的體質(zhì)，保護(hù)肝臟。

1.2.2 術(shù)中治療 使用局部麻醉或硬膜外麻醉，重癥用全身麻醉。非開(kāi)放式處理囊加行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，保持腹腔內(nèi)的一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的成功率。手術(shù)注意事項(xiàng):①打開(kāi)疝囊時(shí)，盡可能多的取出腹水;②在疝囊高位結(jié)扎術(shù);③近端電刀剝離疝囊，減少不必要的分離;④加強(qiáng)后壁，在精索的層面，腹外斜肌腱膜縫合;⑤手術(shù)后在腹外斜肌腱膜下置皮片，從切口引出，包扎傷口。

1.2.3 術(shù)后治療 繼續(xù)綜合性保肝治療，密切監(jiān)測(cè)肝功能和腎功能的變化;使用抗生素預(yù)防治療7～10d，經(jīng)過(guò)10～12d加強(qiáng)護(hù)理后，拆線。保持大便通暢，繼續(xù)監(jiān)測(cè)腹水，通過(guò)腹部留置管排腹水，同時(shí)治療患者并發(fā)癥，繼續(xù)使用抗病毒藥物治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 本組42例門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者經(jīng)術(shù)前內(nèi)科治療糾正了低蛋白血癥、血小板低下，改善了凝血功能，減少了腹水、降低了腹壓后，經(jīng)非開(kāi)放處理疝囊加行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，全部完成手術(shù)治療，手術(shù)Ⅰ期愈合。平均手術(shù)時(shí)間(57.5±8.26)min。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 本組術(shù)后3例出現(xiàn)疼痛和異物感，2例出現(xiàn)陰囊水腫，2例出現(xiàn)傷口血腫，1例出現(xiàn)腹水滲漏，經(jīng)對(duì)癥處理后均得到緩解。

3 討論

雖然早期診斷、早期治療是門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的治療原則，但是當(dāng)出現(xiàn)門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝時(shí)患者門靜脈側(cè)支循環(huán)的靜脈壁已經(jīng)比較脆弱，手術(shù)過(guò)程易引發(fā)大出血。傳統(tǒng)手術(shù)需要打開(kāi)疝囊，大量腹水外流，腹腔內(nèi)的平衡環(huán)境被破壞，甚至可能會(huì)出現(xiàn)肝性腦病，所以傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高。因此，臨床醫(yī)生往往懸著保守治療［3］。我們的體會(huì)是重視術(shù)前Child-Pugh分級(jí)。Child-Pugh分級(jí)為A和B為早期手術(shù)治療C級(jí)，應(yīng)先進(jìn)行全面的醫(yī)療治療，肝功能分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于出現(xiàn)大量腹水、嚴(yán)重的低蛋白血癥、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的患者應(yīng)特別小心?？梢韵炔扇?nèi)科治療措施保肝、利尿、控制腹水、凝血因子等綜合措施，以配合在最大程度的改善肝功能，再行手術(shù)來(lái)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)過(guò)程中，內(nèi)環(huán)的修補(bǔ)和內(nèi)部薄弱部分的處理是決定成敗的關(guān)鍵［4］。肝硬化患者腹水生成，腹壓增加和腹股溝疝的反復(fù)突出腹橫筋膜已經(jīng)非常薄弱松弛，內(nèi)環(huán)顯著擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)部分殘缺［5］。我們采取局部麻醉或硬膜外麻醉，非開(kāi)放性處理疝囊，達(dá)到了保護(hù)患者腹腔內(nèi)環(huán)境平衡的目的，然后行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)本身對(duì)患者造成傷害降低到最小，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的成功率。本組患者均能順利完成手術(shù)，達(dá)到手術(shù)傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后3例出現(xiàn)疼痛和異物感，2例出現(xiàn)陰囊水腫，2例出現(xiàn)傷口血腫，1例出現(xiàn)腹水滲漏，可能與肝硬化導(dǎo)致患者凝血機(jī)制障礙有關(guān)，經(jīng)對(duì)癥處理均能緩解。

總之，對(duì)門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝患者，采用術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，內(nèi)科綜合治療措施，可以增強(qiáng)患者體質(zhì)，保護(hù)肝臟。采用局部麻醉或硬膜外麻醉下手術(shù)，非開(kāi)放性處理疝囊加行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后抗病毒等對(duì)癥治療，是治療門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的有效手術(shù)方法。

［1］ 王偉，王慧芳.門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療.醫(yī)護(hù)論壇，2010，7(22):237-234．

［2］ 張進(jìn)峰.門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療體會(huì).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(36):36-37．

［3］ 朱?。畟鹘y(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的臨床比較.臨床外科雜志，2005，13(2):91-93．

［4］ 楊景峰．平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝．106例臨床分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(14):34-35．

［5］ 周瑋．普里靈疝裝置在合并腹內(nèi)壓增高疾病的腹股溝疝修補(bǔ)中的應(yīng)用嘗試．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2005，12(2):236．

456400河南省滑縣中心醫(yī)院普外科

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