吳建斌

脛骨平臺粉碎性骨折的手術(shù)治療

吳建斌

目的 探討手術(shù)治療脛骨平臺粉碎性骨折的手術(shù)治療臨床療效。方法對55例脛骨平臺粉碎性骨折切開復(fù)位、內(nèi)固定，骨缺損者同時予以植骨，早期功能鍛練。結(jié)果55例隨訪6～24個月，平均16個月。按Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率89.1%。結(jié)論切開復(fù)位內(nèi)固定、骨缺損予以植骨治療脛骨平臺粉碎性骨折，療效滿意。

脛骨平臺;粉碎性骨折;內(nèi)固定

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)常見骨折，由于骨折劈裂塌陷，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，嚴重影響關(guān)節(jié)功能，致殘率較高。手術(shù)治療能使關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位并得到有效內(nèi)固定，術(shù)后早期功能鍛練，對預(yù)后有十分重要意義［1］?，F(xiàn)對本院自2004年1月到2009年1月收治的55例脛骨平臺粉碎性骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55例，男34例，女21例;年齡23～71歲，平均44.7歲。交通事故傷38例、高處墜落傷12例、砸傷5例。合并交叉韌帶損傷5例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，半月板損傷1例。開放性損傷27例、閉合性損傷28例。急診手術(shù)2例，1周內(nèi)手術(shù) 18例。合并腓骨小頭骨折 10例。按Schatzker's分型［1］，Ⅱ型23例，Ⅳ型18例，Ⅴ型9例，Ⅵ型5例。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉，膝關(guān)節(jié)屈曲并墊枕，常規(guī)用止血帶、消毒，鋪巾開放性骨折，處理創(chuàng)面。關(guān)節(jié)面復(fù)位是手術(shù)關(guān)鍵，根據(jù)骨折部位及類型采用不同切口:Ⅱ、Ⅳ型采用膝旁前內(nèi)側(cè)切口從髕骨內(nèi)緣3 cm開始，向前下弧形至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣并向下沿脛骨內(nèi)側(cè)延伸;或前外側(cè)切口從髕骨外緣3 cm開始，經(jīng)腓骨小頭前上1 cm弧形至脛骨結(jié)節(jié)外緣并向下沿脛骨外側(cè)延伸，延伸長度根據(jù)骨折類型和內(nèi)固定需要而定;切開部分關(guān)節(jié)囊約1～2 cm，從半月板下進入膝關(guān)節(jié)，用半月板拉鉤向上拉開半月板，膝關(guān)節(jié)屈曲并適當(dāng)內(nèi)外翻暴露塌陷關(guān)節(jié)面，在直視下關(guān)節(jié)面復(fù)位，Ⅴ、Ⅵ型采用膝前正中切口或Y形切口，為防皮瓣壞死，需將皮膚和皮下組織一起翻起，以充分暴露整個膝關(guān)節(jié)包括骨折端，以便探查有無合并損傷，直視下撬起塌陷的骨折平臺，復(fù)位骨折塊，對于部分已破裂或掀起的關(guān)節(jié)軟骨，只要未完全游離，均可用可吸收線縫合固定;對骨缺損狀況選用自體髂骨，或復(fù)合含BMP異種骨-金世植骨靈。固定采用T形，匙形TCP鋼板，C臂X線機檢查復(fù)位及固定情況。V型或Ⅵ型骨折除用TCP鋼板固定外，必要時可采用2個鋼板固定。對損傷的半月板進行修補或切除，韌帶視損傷部位及程度而采用保守和-期修復(fù)，重建。固定牢固者，術(shù)后第2～3 d可行膝關(guān)節(jié)功能鍛練器(CPM)鍛練，若是嚴重粉碎性骨折，石膏托固定3～4周后再行CPM鍛練，術(shù)后3個月后開始負重。

2 結(jié)果

55例均獲得隨訪，隨診6～24個月，平均16個月。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能，活動的范圍，疼痛的程度，行走步態(tài)以及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，按Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)［2］，綜合評分，效果優(yōu)49例，良6例，差7例，優(yōu)良率89.1%。

3 討論

脛骨平臺骨質(zhì)大部為松質(zhì)骨，受到外力擠壓或高能量創(chuàng)傷后易造成骨折或塌陷，并有多塊骨折塊存在，術(shù)中難以把握好復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，使脛骨平臺骨折的復(fù)位有一定難度［3-5］。脛骨平臺骨折開放治療原則:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療目的是保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動度、關(guān)節(jié)面平整、軸線準(zhǔn)確、并無疼痛，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。處理脛骨平臺骨折開放治療原則是:導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);最大限度的關(guān)節(jié)面整復(fù)必需通過切開復(fù)位獲得;關(guān)節(jié)碎骨片穩(wěn)定的內(nèi)固定和解剖復(fù)位是關(guān)節(jié)軟骨再生修復(fù)的前提;盡管開放復(fù)位是必要的，但如果因患者本身條件或受傷情況超過救治條件而不能手術(shù)時，建議骨折部應(yīng)施行骨牽引和早期鍛練，換句話說常規(guī)內(nèi)固定矛盾時，在許多情況下受傷關(guān)節(jié)早期功能鍛練是值得推薦的。一旦損傷因素解決，仍然可以延遲重建手術(shù)。術(shù)后早期功能鍛練是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定治療的重要目的，主張術(shù)后第2天行股四頭肌等長收縮，第3～4天后行CPM鍛練，盡早恢復(fù)肌力鍛練膝關(guān)節(jié)，使患者致殘率明顯降低，使骨折與軟骨可在早期治療中修復(fù)，防止膝關(guān)節(jié)的粘連，對于嚴重粉碎性骨折及交叉韌帶損傷者，術(shù)后長腿石膏托外固定于屈曲30°位。4～6周后行CPM鍛練，一般在術(shù)后2～3個月X線片顯示骨折線模糊后才可負重。本組55例經(jīng)手術(shù)治療效果滿意。

［1］ 張錫平．脛骨平臺粉碎性骨折的手術(shù)治療.醫(yī)學(xué)臨床研究，22 (6):829-830．

［2］ 張貴林.脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位不佳的原因分析.中華骨科雜志，2000，20(4):219-221．

［3］ 滿宜．脛骨平臺骨折的手術(shù)治療.創(chuàng)傷骨科學(xué)報，1998，(4):205．

［4］ 蔣協(xié)遠.脛骨平臺骨折的治療進展.創(chuàng)傷骨科報，1998，3 (2):115．

［5］ 秋根．脛骨平臺骨折合并周圍韌帶損傷治療探討.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(3):264-266．

473000河南省南陽市第一人民醫(yī)院