李德忠

骨折鋼板鋼絲內(nèi)固定失敗的原因探討

李德忠

目的 了解四肢骨折鋼板鋼絲內(nèi)固定失敗的原因,提高四肢骨折內(nèi)固定質(zhì)量。方法 回顧性分析我院 2005～2006年收治的四肢骨折鋼板鋼絲內(nèi)固定失敗的 35例患者的臨床資料。結(jié)果 導(dǎo)致鋼板斷裂的原因是鋼板長度不夠,放置位置不標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)中未行一期植骨、早期過早負(fù)重等。結(jié)論 術(shù)中合理使用內(nèi)固定物,早期合理功能鍛煉,是防止內(nèi)固定斷裂的根本措施。

四肢粉碎性骨折;鋼板斷裂;鋼板內(nèi)固定;失敗原因探討

四肢粉碎性骨折,有很多治療方法,如交鎖髓內(nèi)釘、記憶合金等多種內(nèi)固定材料,但鋼板內(nèi)固定的應(yīng)用最為廣泛,碎骨折塊復(fù)位困難者再輔助以多道鋼絲固定,特別是在基層醫(yī)院,花費(fèi)相對少,技術(shù)水平要求不高,因此內(nèi)固定造成骨不連,延遲愈合出現(xiàn)內(nèi)固定失敗也十分常見。2005～2006年我科共收治院內(nèi)、外固定失敗病例 35例,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 35例,均為四肢粉碎性骨折,均用鋼板、鋼絲內(nèi)固定。其中年齡 18～65歲,平均 34.5歲。股骨 14例,肱骨 13例,尺橈骨2例,脛骨 6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 鋼板失效特征鋼絲全部松動,鋼板斷裂或彎曲發(fā)生在鋼板中間部位或靠近折斷的螺釘孔部位,鋼板松動發(fā)生在鋼板兩端。鋼板失效時(shí),骨折斷端呈肥大型 28例,有大量無效骨痂生長。骨折斷端呈萎縮型7例。

2 結(jié)果

失效類型:a)鋼板、鋼絲、螺釘松動23例,普通鋼板 10例,加壓鋼板 8例,解剖型鋼板 5例;b)鋼板長度不夠12例,2例鋼板長度未完全跨越骨折線。

3 討論

骨折內(nèi)固定的目的在于獲得解剖復(fù)位及骨穩(wěn)定,在骨折順利愈合的前提下,進(jìn)行早期功能鍛煉。穩(wěn)定是治療骨折的關(guān)鍵,只有符合生物力學(xué)的穩(wěn)定性,術(shù)后才能不用石膏固定,進(jìn)行傷肢主動、無痛的肌肉與關(guān)節(jié)功能鍛煉[1]。在基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限的情況下,骨科醫(yī)生常用鋼板、鋼絲來治療四肢粉碎性骨折。本文探討失敗原因及防治措施,總結(jié)教訓(xùn),引以為戒,提高治療水平。

3.1 鋼板長度不夠,放置位置不標(biāo)準(zhǔn) 在治療粉碎性骨折選用的鋼板比橫型骨折要適當(dāng)加長,骨折固定鋼板的長度應(yīng)大于骨折端骨干直徑的 4～5倍,骨折線兩端分別以 2～4枚螺釘固定,且應(yīng)離開粉碎的骨折線,螺釘必須剛好穿過對側(cè)皮質(zhì)1～2個(gè)螺紋[2]。這一觀點(diǎn)大多數(shù)骨科醫(yī)生在理論上雖然掌握,但是具體手術(shù)中尚未完全體現(xiàn)。鋼板放置雖然沒有違背張力側(cè)固定原則,但手術(shù)操作粗糙,不夠標(biāo)準(zhǔn),鋼板放置兩側(cè)要對稱,不要偏向一端,釘孔不能正對骨折線,避免應(yīng)力集中于骨折端釘孔處,脛骨放置偏前、偏后,股骨放置特別是選用前外側(cè)切口,鋼板放置位置易偏前。

3.2 術(shù)中未行一期植骨 植骨不僅能增加骨折斷端的穩(wěn)定性,還能誘導(dǎo)骨生長。鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折端有間隙,對側(cè)有缺損,不管間隙的大小及骨缺損的多少,都是一個(gè)極不穩(wěn)定的因素,造成鋼板偏心固定,應(yīng)力遮擋效應(yīng)增加。一旦進(jìn)行功能鍛煉,鋼板將承受骨骼上的全部負(fù)荷,并使鋼板成為支點(diǎn),鋼板折斷,螺釘、鋼絲松動或斷裂。因此,對于粉碎性骨折,我們主張?jiān)诒M力恢復(fù)骨折結(jié)構(gòu)完整的同時(shí),一期行髓內(nèi)外植骨,特別是骨不連的好發(fā)部位:股骨、肱骨、脛骨中下段。這樣,骨痂生長快,達(dá)到骨和內(nèi)固定物的相互保護(hù),術(shù)后穩(wěn)定性增加,功能鍛煉的內(nèi)固定鋼板失效減少,骨折愈合快,減少工作量,更重要的是避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。術(shù)中疑有斷端間隙存在,作者建議應(yīng)調(diào)整鋼板或預(yù)彎鋼板,使鋼板完全緊貼骨皮質(zhì),不應(yīng)消極等待,內(nèi)固定前骨折復(fù)位好壞非常重要,它直接關(guān)系到手術(shù)固定的效果[3],故鋼板內(nèi)固定前最好使骨折復(fù)位滿意。

3.3 對鋼絲固定的穩(wěn)定認(rèn)識不足 使用鋼絲環(huán)扎固定長骨雖能達(dá)到解剖復(fù)位,但穩(wěn)定性差,穩(wěn)定性是暫時(shí)的。術(shù)者為了使骨折解剖復(fù)位,將碎骨塊全部游離,用鋼絲單獨(dú)固定碎骨塊,或者在放置鋼板后為了加強(qiáng)穩(wěn)定性,再外加一道或多道鋼絲固定。雖然術(shù)后 X線片顯示基本解剖復(fù)位,但進(jìn)行功能鍛煉后會出現(xiàn)鋼絲松動,失去固定效果,且骨膜廣泛剝離后會影響骨折局部血運(yùn)及骨痂生長,導(dǎo)致骨折延遲愈合。因此,可靠的固定應(yīng)包括內(nèi)外固定,堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定也只能在骨折早、中期維持,如果骨折發(fā)生延遲愈合或不愈合,固定材料可在多種因素的作用下發(fā)生固定強(qiáng)度的改變,導(dǎo)致失效。預(yù)防內(nèi)固定物失效最有效的方法是在固定材料失效前使骨折愈合,骨折治療的最終目的不是固定,如何促進(jìn)和誘導(dǎo)骨折愈合、負(fù)重、恢復(fù)肢體的生理功能才是治療的最終目的。所以在手術(shù)中對碎骨塊的處理能用螺釘固定的用螺釘固定,不能用螺釘固定的可考慮用克氏針固定,最好不用鋼絲。

3.4 術(shù)后處理不當(dāng) 術(shù)后過早負(fù)重,不規(guī)范的功能鍛煉或患者不配合治療,鋼板、鋼絲固定四肢粉碎性骨折術(shù)后就有潛在的不穩(wěn)定性,在功能鍛煉時(shí)又增加了骨折端的應(yīng)力,導(dǎo)致內(nèi)固定失效,開始功能鍛煉時(shí)間及鍛煉方式?jīng)Q定患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動的情況、術(shù)中內(nèi)固定的穩(wěn)定程度及骨折愈合狀況,所以何時(shí)做肌肉收縮,床上活動患肢,不負(fù)重下床及何時(shí)棄外固定鍛煉,醫(yī)護(hù)人員均有責(zé)任和義務(wù)。

[1] 蔣協(xié)運(yùn),翟桂華,危杰,等.鋼板治療股骨干骨折失效原因探討.中華骨科雜志,1995,15(9):578.

[2] 胥少汀,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1993:373-374.

[3] 宮明智,竇文杰,等.股骨干骨折鋼板斷裂 15例原因分析.中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志,2001,2:214.

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