趙潤琴

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式探討

趙潤琴

近年來,隨著剖宮產(chǎn)安全性的提高,社會因素的介入,首次剖宮產(chǎn)指征的放寬,剖宮產(chǎn)率明顯升高。大多數(shù)醫(yī)院報道剖宮產(chǎn)率在 40%～50%,部分醫(yī)院甚至達到 70%～80%[1],剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題之一,也是剖宮產(chǎn)率增高的原因之一。本文對 321例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式進行回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自 2004年 1月 1日至 2009年 12月 31日,共收治有剖宮產(chǎn)史再次妊娠者 321例,其中年齡 ＜25歲68例,占 21.18%;25～ 30歲 186例,占 57.94%;30～ 35歲 47例,占 14.64%;35～40歲 20例,占 6.23%。

1.2 方法 選擇前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口,術(shù)后切口愈合良好,經(jīng)B超檢查提示子宮下段延續(xù)好,無缺陷,前次剖宮產(chǎn)指征不再存在,又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征,孕婦及家屬自愿試產(chǎn)者,給予充分試產(chǎn)。試產(chǎn)過程中專人全程監(jiān)護,隨時記錄產(chǎn)程進展情況,嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮的頻率、強度,注意子宮形態(tài)及子宮下段壓痛情況,并行胎心監(jiān)測。在第一產(chǎn)程(宮口開 3公分時),行人工破膜,了解羊水性狀,及早發(fā)現(xiàn)異常,及時處理,盡量縮短第二產(chǎn)程,必要時陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩,產(chǎn)后常規(guī)加用宮縮素 20 U肌肉注射或復方氯化鈉 500 ml加縮宮素 20 U靜脈滴注。觀察陰道流血情況,探查宮頸有無裂傷。在試產(chǎn)過程中做好剖宮產(chǎn)準備,發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力、異常出血及產(chǎn)程延長、子宮先兆破裂等,及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 321例中 247例選擇剖宮產(chǎn),74例陰道試產(chǎn),試產(chǎn)率23%,38例順利陰道分娩,試產(chǎn)成功率 51.35%;再次剖宮產(chǎn)共 283例,其中同時行輸卵管絕育手術(shù) 87例。二次剖宮產(chǎn)指征分布:頭盆不稱 32例,產(chǎn)程延長 19例,胎兒宮內(nèi)窘迫 14例,羊水過少 14例,巨大胎兒 12例,胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 7例,先兆子癇 6例,臀位 4例,前置胎盤 3例,先兆子宮破裂 3例,家屬知情選擇剖宮產(chǎn) 169例,選擇性剖宮產(chǎn)占 59.72%,這與孕產(chǎn)婦及家屬心理因素關(guān)系較大,同時與產(chǎn)科醫(yī)生害怕承擔風險因素有關(guān)。

2.2 出血量 陰道分娩組出血量 110～550ml,平均 180m l;再次剖宮產(chǎn)組出血量 250～1500ml,平均380ml,再次剖宮產(chǎn)出血量明顯高于陰道分娩者,是陰道分娩的 2.1倍。

3 討論

3.1 瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩其風險在于子宮破裂的發(fā)生率增加。產(chǎn)科是高風險專業(yè),由于醫(yī)患雙方對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩認識不足,瘢痕子宮再次妊娠時,醫(yī)方因為害怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛甚至醫(yī)療事故而過分強調(diào)子宮破裂的危險性,使患方失去試產(chǎn)的信心,而選擇再次剖宮產(chǎn)。加上再次妊娠的孕婦年齡相對偏大,本身存在高危因素,以及要同時行絕育術(shù)等,這些均導致了瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)居高不下。

3.2 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的可行性和安全性:①由于子宮下段橫切口大致沿肌纖維的方向鈍性分離,對子宮損傷小,此處的肌壁薄而松,縫線易拉緊對合,結(jié)締組織形成小,瘢痕僅呈現(xiàn)少的病理變化,為陰道試產(chǎn)具備了條件,剖宮產(chǎn)術(shù)后 2～3年是子宮切口愈合的最佳時期[2];②近年來,由于相對剖宮產(chǎn)指征的增多及家屬要求剖宮產(chǎn),有相對一部分剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女,原手術(shù)指征如胎位不正、胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、羊水過少等已不再存在;③隨著醫(yī)學的進步,各種先進胎心監(jiān)測技術(shù)的應用,許多潛在性高危因素可得到及時發(fā)現(xiàn),使陰道試產(chǎn)的安全性得到保證。

提倡陰道分娩,控制好第一次剖宮產(chǎn)的指征,提高瘢痕子宮妊娠的陰道分娩率,可減少再次剖宮產(chǎn)給患者帶來的各種危險和并發(fā)癥,減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔,也是降低剖宮產(chǎn)率的因素之一。在試產(chǎn)過程中要細心觀察,及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆子宮破裂等,避免發(fā)生嚴重的母嬰并發(fā)癥。

[1] 黃醒華.對剖宮產(chǎn)術(shù)的思考.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):385-388.

[2] 顏麒,陳文禎,崔小妹.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩.實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):264-265.

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