楊光 任宇 宋成君 李響

經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎

楊光 任宇 宋成君 李響

目的探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)的方法與臨床效果。方法2001年5月至2009年10月采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎患者63例(69眼)?？偨Y(jié)手術(shù)方法，觀察臨床療效。結(jié)果63例(69眼)患者術(shù)后隨訪1年，治愈率87.0%(60/69)，顯效率4.3%(3/69)，有效率2.9%(2/69)，無效5.8%(4/69)，總有效率94.2%(61/69)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)是治療慢性淚囊炎的一種有效方法。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡;淚囊鼻腔造口術(shù);淚囊炎

慢性淚囊炎是眼科的常見病、多發(fā)病。早在1904年Toti創(chuàng)立鼻外進路淚囊鼻腔吻合術(shù)，提高了此病的療效，并得到了廣泛的應用。但是，此進路操作比較復雜，術(shù)中出血較多，手術(shù)有一定難度。1921年Mosher首先采用鼻內(nèi)進路淚囊鼻腔手術(shù)，國內(nèi)1980年秦永彥亦有報道。近15年來，許多醫(yī)院開展了經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)手術(shù)，尤其是淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞。初期報道的手術(shù)成功率在80%～90%之間，失敗的主要原因有造口位置不當、瘢痕閉鎖、骨性閉合和接口處肉芽增生。伴隨鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，醫(yī)師能夠較容易地從鼻腔內(nèi)識別并開放淚囊，經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔手術(shù)得到廣泛開展。我科自2001年開展此項技術(shù)，取得較為滿意的療效。同時，對手術(shù)方法的總結(jié)，臨床治療效果的觀察進行報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年5月至2009年10月，我科采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎并按期隨訪患者共63例(69眼)。63例患者中，男14例，女49例;年齡23～71歲，平均年齡37.2歲。右眼29例，左眼34例。病程1～25年。眼部表現(xiàn):溢淚69眼，內(nèi)眥部溢膿61例，黏膜分泌物8例。所有病例術(shù)前均行鼻腔詳細檢查，伴鼻中隔偏曲者13例。以上所有病例均行淚囊碘油造影X線攝片，均示鼻淚管阻塞。全部病例均在局部麻醉鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造口術(shù)。

1.2 手術(shù)器械 常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械、鼻科鉆、淚點擴張器、淚道探針、銀夾。

1.3 體位與麻醉 患者平臥位，頭抬高150～200，常規(guī)消毒鋪單，鼻腔表面麻醉及切口黏膜下用2%利多卡因+1:1000腎上腺互浸潤麻醉。

1.4 手術(shù)方法 距中鼻甲附著處前端1.5 cm處，用鐮狀刀作一略弧形切口，向后分離黏骨膜達鉤突前緣基部，保留黏膜并將其推至中鼻道，暴露鼻腔外側(cè)壁的額突及淚骨部位的骨面，約1.5 cm×1.5 cm大小。用電鉆磨除上頜骨額突，分享并去除淚骨前部，形成一1.5 cm×1.0 cm的骨孔，顯露出淚囊內(nèi)壁。伴有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術(shù)，以利造口。骨孔盡可能開大，向后下擴大時，有時觸及鉤突部，可咬除部分鉤突基部前附著緣。用1%丁卡因滴患眼約2 min后，再用1%丁卡因由淚小點注入淚囊。助手用眼科探針垂直插入下淚小點，然后水平經(jīng)淚小管、總淚小管進入淚囊，術(shù)者經(jīng)鼻內(nèi)鏡可窺及骨孔中探針頂起的淚囊內(nèi)側(cè)壁，用小鐮狀刀在淚囊內(nèi)壁作倒“U”形切口，將淚囊內(nèi)壁翻轉(zhuǎn)至鼻腔外側(cè)壁與切口處黏膜用銀夾緊。助手由下淚點沖洗淚囊，見液體自造口處暢通流出，術(shù)腔堵塞膨脹海綿，術(shù)畢。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后2 d取出膨脹海綿，并用地塞米松5 mg加慶大霉素8萬u行淚道沖洗，以防積血堆積而阻塞造口處。以后每日沖洗淚道1次，3～4次沖洗通暢即可出院。出院后應用0.9%氯化鈉注射液行鼻腔沖洗1個月，以防干痂形成阻塞造口。鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻減輕水腫，減少瘢痕形成。門診每周1次行鼻內(nèi)鏡檢查清理鼻腔并沖洗淚道，連續(xù)4周后每月1次直至痊愈。

1.6 療效評定標準 ①痊愈:鼻內(nèi)鏡檢查淚囊造口形成、上皮化，淚道沖洗通暢，室內(nèi)、室外均無溢膿，流淚現(xiàn)象;②顯效:鼻內(nèi)鏡檢查淚囊造口形成、上皮化淚道沖洗通暢，室內(nèi)無溢淚，室外有時輕度溢淚;③有效:鼻內(nèi)鏡檢查淚囊造口不明顯，但用力沖洗淚道時可見，沖洗尚通暢，溢膿、流淚現(xiàn)象較術(shù)前減輕;④無效:鼻內(nèi)鏡下淚囊完全閉鎖，淚道沖洗完全不通，溢淚癥狀較術(shù)前無改變。

2 結(jié)果

按上述療效評定標準，63例(69眼)患者術(shù)后隨訪6個月時，62眼治愈，2眼顯效，2眼有效，3眼無效，總有效率95.7%;隨訪1年時，治愈率87.0%(60/69)，顯效率4.3%(3/69)，有效率2.9%(2/69)，無效5.8%(4/69)，總有效率94.2%(61/69)。

所有患者在復查時均行淚道沖洗及鼻內(nèi)鏡檢查，術(shù)后淚囊造口多呈卵圓形或裂隙狀，最小口徑1 mm，最大口徑5 mm。8例無效患者中，有5例為早期實施階段的病例，由于手術(shù)適應證把握不準及臨床經(jīng)驗不足，其余失敗3例可能為術(shù)后未能及時復診，僅電話隨訪，溢淚減輕，淚道沖洗欠通暢。1年后復診，溢淚同術(shù)前，鼻腔淚囊造口閉鎖。

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡在國內(nèi)的推廣應用，經(jīng)鼻內(nèi)鏡施行淚囊鼻腔造口術(shù)亦漸增多。本法的主要優(yōu)點是鼻內(nèi)鏡提供了清晰的直觀視野，使手術(shù)更為準確細微、面部無瘢痕、淚囊周圍組織損傷少、創(chuàng)口愈合快、不影響再次手術(shù)，同時可對阻塞淚道的鼻病進行處理，方法簡便、并發(fā)癥少。

為了提高經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)療效，減少手術(shù)并發(fā)癥，細致的術(shù)前檢查、熟悉有關(guān)局部解剖，根據(jù)患者病情實施個體化的手術(shù)操作及術(shù)后隨訪及處理十分重要。

術(shù)前通過碘油造影了解鼻淚管阻塞情況，因為，只有鼻淚管阻塞才是淚囊鼻腔造口術(shù)的手術(shù)適應證。同時，術(shù)前經(jīng)常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查以了解鼻中隔是否偏曲、鼻腔是否狹窄、鼻甲是否肥大、有無鼻竇炎或鼻息肉均對于制定手術(shù)方案必不可少。

熟悉解剖是手術(shù)成功的關(guān)鍵［1，2，3］要達到定位準確無誤、操作省力、省時、手術(shù)成功率高，其關(guān)鍵在于對淚囊鼻腔內(nèi)的表面投影掌握準確，一般認為該手術(shù)失敗率平均為15%［4］當今文獻報道的數(shù)據(jù)不準確會誤導鼻科醫(yī)師手術(shù)時造口偏低，甚至造口在鼻淚管上，這可能是手術(shù)失敗的主要原因之一。Wormald［5］等認為，淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影定位大部分位于中鼻甲腋的前外上方，小部分位于中鼻甲腋的前外下方。我們通過解剖研究及臨床實踐也基本得出相同的結(jié)論。由于淚囊頂往往接近額竇底，故骨孔造得高些一般不會有很大風險。

術(shù)后處理旨在及時清理術(shù)腔及其周圍分泌物、凝血塊、肉芽與水腫、壞死黏膜，防止淚囊造孔堵塞、避免鼻腔粘連。經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)具有不影響美觀、手術(shù)時間短、組織損傷小、出血少、視野清晰、可同期處理鼻腔病變等諸多優(yōu)點，且手術(shù)效果接近于傳統(tǒng)手術(shù)，符合現(xiàn)代外科手術(shù)的微創(chuàng)要求，滿足了患者尤其是年輕女性美容的需求。

只要恰當掌握手術(shù)適應證、熟悉相關(guān)解剖、牢記手術(shù)操作要點并仔細操作、術(shù)后定期隨訪，就可能獲得滿意的治療效果。

［1］ 周文光，周玫，李澤卿，等.鼻內(nèi)窺鏡淚囊造孔術(shù)的初步體會.中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30(增刊):27-28.

［2］ Kennedy DW，Bolger WE，Zinreich SJ.Diseases of the sinuses:diagnosis and management.London，B.C.Decker Inc，2001，317-324.

［3］ 賈沛靚，唐海紅，張速勤.鼻內(nèi)淚囊應用解剖.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，30(2):102-104.

［4］ Welham R，Wulc A.Manaegment of unsuccessful lacrimal surgery.Br J Ophthalmol，1987，71:52-57.

［5］ Wormald PJ，Kew J，Hasselt AV.Intranasal anatomy of the nsocrimal sac in endoscopic dac ryocystorhinostomy.Otholaryngol Head Neck Surg，2000，123:307-310.

132000 吉林市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸外科(楊光任宇 宋成君);大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院放射科(李響)