章平 章先萍

胃癌是常見的胃腸道腫瘤，在我國癌癥中位居第1位，全球居第2位。胃癌主要通過手術治療，在腫瘤未有明顯轉移情況下行胃癌D2及以上根治術，由于胃癌主要以淋巴途徑轉移，淋巴結的清除可顯著提高根治效果及預防腫瘤復發(fā)，但隨著近年來淋巴清掃范圍的擴大術后淋巴瘺發(fā)生機率也相應增加。我院2010年1月至2011年1月期間11例患者在胃癌根治術后出現(xiàn)淋巴漏，現(xiàn)就相關的護理重點報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共11例，男7例，女4例，年齡45～64歲，平均51.2歲，賁門部6例，胃體3例，胃竇部2例，pTNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲa期2例，Ⅲb期5例，術后病理示淋巴轉移8例，其中Ⅱ期2例，Ⅲ期均見轉移。17例均在術后3～7 d后診斷淋巴漏，其中5例術后第3天出現(xiàn)淋巴漏，2例術后第5天出現(xiàn)淋巴漏，2例術后第6天出現(xiàn)淋巴漏，2例在術后7 d出現(xiàn)淋巴漏。

1.2 診斷標準［1］①胃癌根治術后3 d腹腔引流液＞200 ml/d，持續(xù)一周以上。②引流液行蘇丹Ⅲ染色或乳糜定性確定為淋巴液。③引流液為非血性且淀粉酶在正常值范圍內。④排除消化道瘺和腹腔感染。治愈標準：每日引流量＜20 ml，經超聲或CT檢查后無腹腔積液。

1.3 治療及結果 診斷淋巴漏后予以停止腸內營養(yǎng)(EN)，予以低鹽、低脂、高蛋白飲食或禁食、全腸外營養(yǎng)(TPN)，應用生長抑素，保持引流通暢及抗感染治療等治療7～24 d后痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理 胃癌手術創(chuàng)傷大、風險大、術后并發(fā)癥多，護理工作困難大，需要豐富的護理經驗。因此，術前需制定詳細的治療、護理計劃。

2.1.1 心里準備 由于缺乏相關的專業(yè)知識，患者術前多有恐懼、緊張、焦慮、絕望，因此術前應加強心理護理，主動接近患者，增加他們對醫(yī)護人員的信任，向他們介紹手術的必要性及可能取得的效果，手術的危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，對術后恢復過程及預后以恰當?shù)恼Z氣及安慰的口氣，對患者做出適當?shù)慕忉?，樹立患者?zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。同時與患者家屬溝通，向其說明疾病的嚴重程度、手術方式的選擇、治療的效果、手術的難度、術中及術后可能出現(xiàn)的不良反應、危險性以及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得家屬的完全理解、支持和信任，協(xié)助做好患者的心理準備工作及配合整個治療過程順利進行。

2.1.2 生理準備 主要是適應手術后變化鍛煉：練習床上大小便、咳嗽及咳痰方法、術前2周停止吸煙并適當鍛煉增加肺的功能貯備及繼續(xù)控制基礎疾病如高血壓、糖尿病等。

2.1.3 術前準備 完善術前各種檢查，對異常結果進行及時的干預及糾正，評估患者一般營養(yǎng)情況。術前可適當?shù)臓I養(yǎng)治療，增加患者抵抗力，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，術前1 d腸道準備、備血、術前禁食水8 h、置胃管及鼻腸營養(yǎng)管。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 做好患者及家屬心理護理，與患者及家屬加強溝通，詳細講解相關知識及治療進展，使其積極配合治療。

2.2.2 健康教育 組織患者家屬學習該病治療和護理的知識，讓其對疾病有更深入的了解，特別飲食對治療的重要性，以免乳糜漏癥狀加重。

2.2.3 腹腔引流管的護理 每日觀察記錄引流管引流量及引流液顏色，每日更換一次引流袋;常變換體位以利于引流，同時防止管道脫落、打折及引流液逆流，用雙手交替擠捏引流管1次/h，保持引流通暢;觀察引流液的顏色，記錄引流量，如出現(xiàn)渾濁伴有發(fā)熱，考慮淋巴漏繼發(fā)腹腔感染，因及時告知醫(yī)師加強抗感染治療。引流量＜50 ml/d，可拔管，因少量腹膜可吸收少量引流液。保護引流管口周圍的皮膚，保持此處皮膚清潔干燥，敷料潮濕時及時更換。

2.2.4 營養(yǎng)護理 由于淋巴液中含有大量的蛋白、水、電解質，營養(yǎng)治療和護理顯得尤為重要。淋巴漏早期或引流量較?。?00 ml，可予以低鹽、低脂、高蛋白飲食即可;如經此治療2～4周引流液無明顯減少或每日引流量＞500 ml或治療4周后引流液無明顯減少，可予以禁食、TPN治療。TPN時使用頸內靜脈患者，要保持靜脈穿刺處干燥清潔，定時消毒穿刺點、導管外置部分、固定盤及兩翼;使用外周靜脈患者，應雙上肢由遠心端向近心端交替使用靜脈。更換營養(yǎng)液時要消毒肝素帽，如肝素帽穿刺次數(shù)較多或取下肝素帽時，應及時更換肝素帽?；颊咭蜇氀虻偷鞍籽Y行輸血、血漿或白蛋白時要嚴格三查七對，輸血前遵醫(yī)囑肌內注射異丙嗪25 mg或靜脈推注地塞米松5 mg，輸血和輸血時密切觀察，對出現(xiàn)輸血反應迅速處理。

2.2.5 生長抑素的護理 遵醫(yī)囑配好藥液及注射，要使藥物在體內達到一定的血藥濃度，所以要保持給藥的連續(xù)性。由于生長抑素對胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽等激素分泌有抑制作用，在治療過程中應監(jiān)測血糖變化，以免血糖紊亂給人體造成傷害。

2.2.6 預防感染 由于淋巴液中含有大量的淋巴細胞及免疫球蛋白等，其大量丟失可致淋巴細胞功能低下和抗感染能力下降，因此各種護理應嚴格執(zhí)行無菌操作，保護病區(qū)環(huán)境，注意通風、定時消毒，遵醫(yī)囑應用抗生素，搞好患者的個人衛(wèi)生及親屬探視工作。

3 討論

淋巴瘺是由于外傷或淋巴管阻塞而致、含脂豐富的淋巴液積聚腹腔而形成的乳白色液體。從淋巴漏發(fā)生的病理生理學分析，其發(fā)生必須同時具備2個條件［2］：①淋巴循環(huán)途徑的破壞或中斷。②破壞部位淋巴液壓力大于組織液或體腔內壓力。術后出現(xiàn)淋巴漏多為術中淋巴管的損失所致。

3.1 低鹽、低脂和高蛋白飲食，可減少淋巴液的產生及漏出，進食高脂后淋巴流量增加，淋巴漏出增多，低脂(中鏈和短鏈甘油三脂)中鏈或短鏈三酰甘油：不再通過胃腸淋巴管吸收或轉運，直接入門靜脈，減少淋巴液生成及丟失。本組7例經此治療7～12 d后治愈。

3.2 禁食、TPN聯(lián)合生長抑素 禁食狀態(tài)淋巴流量為0.93 ml/min，而餐后為 225 ml/min［3］，故禁食和 TPN 可使胃腸道充分休息，大大減少淋巴液產生和丟失，縮短破裂口閉合時間。TPN可提供人體每天的必需營養(yǎng)，從而減輕營養(yǎng)不良的發(fā)生，改善營養(yǎng)狀態(tài)。生長抑素：可抑制多種胃腸道激素的釋放及抑制腸壁淋巴管內的特異受體，減少腸道淋巴液的生成和分泌。禁食、TPN聯(lián)合生長抑素可使治療周期明顯縮短，達到治愈［4，5］。本組3例經低鹽、低脂和高蛋白飲食治療2周后引流量仍＞200 ml/d行此治療5-10后達到治愈。1例引流量＞500 ml/d，行上述治療11 d后治愈。

3.3 預防感染 淋巴瘺由于其內含有大量淋巴細胞及免疫成分，故本身不會致腹腔感染，如長期大量漏出，可引起體內淋巴功能缺陷或低下，易導致感染，術后多鼓勵患者多咳痰、下床活動及注意個人衛(wèi)生等措施預防感染，術后和淋巴漏治療超過2周可予以預防性抗感染治療。

胃癌根治術后淋巴瘺發(fā)生于手術范圍、淋巴結清除范圍、術后腫瘤分期、淋巴結轉移等密切相關［6］;低鹽、低脂、高蛋白飲食或禁食、TPN聯(lián)合生長抑素可基本達到治愈。術后護理人員發(fā)現(xiàn)引流量及顏色異常后及及時報告醫(yī)師，在淋巴漏治療過程中應過好患者和家屬心理疏導工作，使其積極配合治療。對護理工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告醫(yī)師并進行及時的處理。因此護理工作在淋巴漏治療過程中起著不可忽視的作用。

［1］俞耀軍，鄭志強，林勝璋，等.胃癌淋巴結清掃術所致淋巴漏的防治. 中華普通外科雜志，2005，20(8)：495-496．

［2］鄭虹，陳峻青.胃癌淋巴結清除術所致淋巴漏的防治.中國胃腸外科雜志，2000，3(1)：17-19．

［3］全竹富，鮑揚，倪小冬，等．腸外營養(yǎng)支持在腹部手術后乳糜腹水治療中的應用.腸外與腸內營養(yǎng)，2000，7(3)：128-130．

［4］Emily K Smith，Edmund Ek，Daniel Croagh，et al.Acute chylous ascites mimicking acute appendicitis in a patient with pancreatitis.World J Gastroenterol，2009，15(38)：4849-4852．

［5］Dietrich S，Egerer G，Ho AD，et al.Chylous Ascites in a Patient with Inflammatory Myofibroblastic Tumor.Case Rep Oncol，2009，2(2)：144-149．

［6］徐偉，翟博，王東.胃癌淋巴結清除術后乳糜漏影響因素及應對策略. 中國現(xiàn)代普通外科進展，2010，13(5)：5，364-366．