尚金變

重癥患兒呼吸道管理至關(guān)重要，關(guān)系到患兒搶救成敗的關(guān)鍵。河南省南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院自2008年10月至2010年10月收冶了120例重癥患兒，我們根據(jù)不同患兒的臨床特點(diǎn)，采取不同的呼吸道管理措施，取得了較好的效果，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組120例患兒，其中男72例，女48例，2個(gè)月至10歲，入院3 h～72 d;疾病類型：重癥毛細(xì)支氣管炎65例，重癥腹瀉病35例，先心病合并肺炎20例。急性喉炎并Ⅲ度以上喉梗阻35例，重癥肺炎25例，驚厥發(fā)作15例，有熱驚厥12例，病毒腦炎10例，重癥哮喘6例，超高熱8例，化膿性腦膜炎2例，心律失常3例，敗血癥2例，手足口病合并腦炎1例，有機(jī)磷中毒1例。本組病例中經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓輔助通氣(NCPAP)12例，氣管插管輔助機(jī)械通氣5例，鼻導(dǎo)管吸氧95例，面罩吸氧8例。

2 護(hù)理

2.1 吸入氣的凈化 定期通風(fēng)換氣，凈化室內(nèi)的空氣，每日用含氯消毒劑擦地，并用紫外線照射2～3次，每次30 min;醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室換鞋，戴口罩、帽子，接觸患兒前嚴(yán)格洗手，避免院內(nèi)感染，患感染性疾病時(shí)嚴(yán)禁護(hù)理患兒或接觸醫(yī)療護(hù)理用品，感染性疾病患兒的家長謝絕探視;呼吸機(jī)的管道、活瓣、接頭以及濕化罐內(nèi)的水，每1～3日更換一次，清洗并消毒，通氣治療結(jié)束后，呼吸機(jī)管道及與管道相通的內(nèi)部零件均應(yīng)用含氯消毒劑浸泡，每日清洗壓縮機(jī)空氣窗海綿;吸痰時(shí)，使用一次性吸痰管及手套;嚴(yán)格無菌操作，連接呼吸機(jī)接頭要先洗手，用75%酒精消毒導(dǎo)管及機(jī)器接頭處。

2.2 吸入氣的濕化 調(diào)節(jié)室內(nèi)空氣濕度，使室內(nèi)空氣保持在相對(duì)濕度為50%左右，采用超聲濕化、放置盆等措施;鼻導(dǎo)管和面罩氧氣吸入的患兒全部采用氣泡式濕化，氣管切開或插管患兒存在自主呼吸和通氣量充足的前提下，可暫時(shí)采用此法供氧;機(jī)械通氣和NCPAP患兒采用恒溫電熱濕化罐濕化，利用恒溫電熱器將水加溫，使吸入氣溫化、濕化，不用呼吸機(jī)時(shí)，將恒溫電熱器直接與輸氣裝置連接，使患者吸入加溫、濕化的氧氣，特別適合上述存在自主呼吸氣管切開或插管患兒，痰液粘稠患兒也可應(yīng)用;氣管內(nèi)直接滴入液體，存在自主呼吸氣管切開及臨時(shí)氣管插管的患兒采用此方法，方法是向?qū)Ч軆?nèi)間斷注入生理鹽水或1/2張鹽水，可每15～20 min滴入數(shù)滴上述液體，每次液量不宜超過2 m，l也可用100 ml生理鹽水加4萬單位慶大霉素配液滴入，預(yù)防感染，可使氣管內(nèi)痰液稀釋，便于吸出，并能防止痰痂堵管。但大部分液體常隨咳嗽噴出，不易進(jìn)入肺泡，且水分分布不均勻，達(dá)不到良好的濕化效果，不適于長期應(yīng)用。

2.3 輔助咳嗽 患兒仰臥或半側(cè)臥，操作者一手置于其一側(cè)胸廓乳頭上方，另一手放于同側(cè)上腹部，患兒呼氣時(shí)操作者用雙腕及前臂力量同時(shí)擠壓其胸腹部，胸前手掌用力壓向后下方，改變胸廓前后徑及橫徑;腹部手掌用力向上推，借擠壓內(nèi)臟與橫膈改變胸腔縱徑，此時(shí)加大、增速的呼氣氣流除能克服肺部阻力外，尚可改變支氣管的方向與容積，使分泌物松動(dòng)，易于脫落排出。按壓胸腹時(shí)用力且緩慢均勻，以防將患兒內(nèi)臟壓傷;在空腹時(shí)進(jìn)行，數(shù)次擠壓之后，再用導(dǎo)管吸痰。

2.4 氣管、導(dǎo)管吸痰 吸痰管要軟硬適度，過硬易損壞黏膜，過軟則影響插入深度，難以吸出積聚在插管遠(yuǎn)端的分泌物。氣管插管患兒如患兒咳嗽有力，分泌物不多，每1～2 h吸痰一次，若患兒咳嗽無力或分泌物量多、黏稠，則應(yīng)進(jìn)行注水、翻身拍背大吸痰，每3～4 h一次。注水時(shí)患兒需交替?zhèn)扰P，每次向氣管內(nèi)注入1～5 ml滅菌生理鹽水，同時(shí)翻身拍擊兩側(cè)背部;深度以吸痰管不能繼續(xù)順利進(jìn)入為宜，之后將吸痰管慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)退出，當(dāng)聽到吸痰聲響時(shí)，再將吸管上下移動(dòng)2～3次，以便將痰液徹底吸凈;一次吸痰過程最好不超過10～15秒，吸引負(fù)壓以13.3～26.6 kPa為宜，負(fù)壓過高易損傷氣管黏膜而導(dǎo)致出血，還可因肺泡內(nèi)氣體過度吸出而引起嚴(yán)重缺氧及肺不張，每次吸引后，需做過度通氣半分鐘，缺氧嚴(yán)重者可延長時(shí)間。如此反復(fù)注水吸引，直至將一側(cè)痰液吸盡，再吸引對(duì)側(cè)。

3 結(jié)果

本組120例重癥患兒平均住院3～5 d。入PICU后原發(fā)呼吸道感染加重1例，經(jīng)精心治療治愈出院。死亡1例，死亡原因均為原發(fā)病因素。

4 小結(jié)

PICU患兒呼吸道的護(hù)理管理的目的是促進(jìn)原發(fā)病的恢復(fù)并預(yù)防院內(nèi)感染。PICU患兒多存在機(jī)體免疫功能受損或使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等原因，易致內(nèi)、外源性感染。外源性感染大多是醫(yī)源性的，通過醫(yī)護(hù)人員手和口鼻，污染的醫(yī)療器械或損傷性操作所致，也可由醫(yī)院或病房內(nèi)環(huán)境的致病菌侵入機(jī)體所致。危重患兒院內(nèi)呼吸道感染是一個(gè)非常嚴(yán)峻的問題，解決的唯一方法就是預(yù)防。我們對(duì)PICU患兒采取了綜合護(hù)理措施，取得了滿意效果，這表明規(guī)范的操作以及耐心細(xì)致的工作態(tài)度，是患兒康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］陸權(quán).兒科危重院內(nèi)呼吸道感染和抗生素使用策略.中國實(shí)用兒科雜志，2007，1(1)：62．

［2］薛喜鳳.712例重癥患兒呼吸道護(hù)理管理體會(huì).西南軍醫(yī)，2009，11(2)：358-359．