馬艷芳

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠期特發(fā)性疾病，多發(fā)生于年輕初產婦及妊高征、雙胎、男胎的孕婦，是妊娠期的一種嚴重的并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險，母嬰死亡率可達85%［1］。初起病時僅有惡心、嘔吐、頭痛、倦怠等癥狀，常伴妊高征，1～2周后病情驟然加劇，出現(xiàn)黃疸、肝功能損害、少尿、腎功能衰竭，常發(fā)生低血糖、凝血功能障礙等［2］。早期診治可改善其預后，降低母嬰死亡率。河南省安陽市人民醫(yī)院神經內科于2003年6月至2010年5月曾收治10例妊娠期急性脂肪肝患者。經過精心的治療和精心的護理，患者均康復出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

10例妊娠期急性脂肪肝患者，23～32歲，均為初產婦。其中1例雙胎，分娩方式為剖宮產;1例嬰兒胎死宮中;1例剖宮產出雙胎女嬰相繼死亡;其余7例均剖宮產出成活嬰兒，10例均搶救成功。10例病例孕前均無肝病腎病病史。臨床表現(xiàn)主要為妊娠32～38周出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸10例，急性腹痛3例，蛋白尿5例，DIC5例，少尿3例，腹水4例，出現(xiàn)精神癥狀4例?；颊咴谌朐簳r均出現(xiàn)了多臟器功能損害并在分娩后明顯加重，包括肝腎功能損害、水電解質紊亂、凝血功能障礙。本組10例均有中～重度貧血、低蛋白血癥，白蛋白15～26ɡ∕L，球蛋白正常外，外周血細胞計數(shù)增高，血小板計數(shù)減少，血清膽紅素濃度增高，凝血酶原時間明顯延長。血氨增高4例，低血糖3例。10例B超檢查均符合脂肪肝顯像。

2 護理方法

2.1 心理護理 對清醒患者護士要經常與其交流，掌握其心理需求，向她解釋疾病的特點、治療方法及先進醫(yī)療技術、設備，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心;同時與患者家屬加強交流，積極鼓勵家屬給予心理支持。對出現(xiàn)煩躁、譫妄、肝性腦病早期癥狀患者要注意安全，適當加以約束，以防墜床。

2.2 病情觀察 當正常的妊娠晚期患者突然出現(xiàn)起病急促的消化道癥狀黃疸等要高度重視，嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、胎心、胎動，配合醫(yī)生做好患者血標本送檢，做好隨時終止妊娠的準備，防止病情惡化。注意觀察出血傾向，嚴密觀察全身皮膚有無瘀斑、出血點，有無血不易抽出或抽出即凝，針眼滲血不止;觀察嘔吐物顏色、尿色;觀察子宮收縮、陰道出血量、傷口有無滲血。腹痛、腹脹時予以禁食，留置胃管，并發(fā)上消化道出血給予質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑治療。如果患者有興奮、憂郁、失眠、易怒、無意識舉動、答非所問、定向力減退、撲翼樣震顫等是肝性腦病的早期表現(xiàn)［3］。密切監(jiān)測血糖，有無心慌、出冷汗、饑餓感等低血糖現(xiàn)象，及時糾正低血糖，并注意鑒別低血糖與肝性腦病的精神癥狀。予以留置尿管，記錄24 h出入量，監(jiān)測水電解質，控制入量和出量的平衡。

2.3 出血傾向的觀察與護理 加強繼發(fā)出血的觀察及護理極為重要。注意觀察患者有無新出血點，紫癜有無擴展。護士仔細計算患者的出血量及性狀。在患者臀下墊無菌會陰墊，出血量的計算用會陰墊稱重法，認真計算出血量，仔細觀察出血的性狀，注意觀察子宮收縮情況及宮底高度，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。持續(xù)胃腸減壓，準確記錄胃液量及性狀，按時向胃內注入止血藥。每次采血及注射后，穿刺部位按壓時間相對延長，注意有無瘀斑、瘀點等出血的情況。嚴密監(jiān)測紅細胞、血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間和纖維蛋白原等，及時送檢標本。

2.4 腎功能衰竭的護理 腎功能衰竭患者導致鈉水潴留、少尿、蛋白尿或無尿。護士需密切觀察尿量和性質，記錄每小時尿量。并定時更換尿管及集尿袋，尿道口每日兩次用碘伏消毒。患者處于水腫期時尤應注意保護皮膚，經常更換臥位，按摩受壓部位，預防壓瘡。觀察有無電解質紊亂、酸堿失衡體征。

2.5 用藥的觀察與護理 本組患者7例輸注了大量的紅細胞、新鮮血漿、血小板，人血白蛋白，護士在輸注血制品時嚴格執(zhí)行查對制度，輸血過程中嚴密觀察有無輸血反應。7例患者還用了許多平時較少使用的凝血酶原復合物以及保肝護腎、抗感染藥物，因此，要熟悉藥物的作用及副作用，用時排好順序，隔開或單獨輸入［4］。用藥時反復巡回，仔細觀察，保證用藥安全。中心靜脈壓的監(jiān)測有效指導了護士輸血、輸液的速度。

2.6 感染的護理 AFLP患者機體抵抗力下降，容易并發(fā)各種感染?；颊忒煶讨许殧y帶胃管、尿管、中心靜脈導管、外周靜脈導管。病程后期并發(fā)肺部感染。因此，護理時要保證患者充分的休息與睡眠，減少探視，每日進行紫外線空氣消毒，定時開窗通風。同時做好口腔護理及各項基礎護理，指導患者有效咳嗽。遵醫(yī)囑合理選擇使用抗生素，并注意藥物的作用和副作用。保持導尿管通暢，定期更換尿袋，定期擦洗會陰，及時更換會陰墊。行血液凈化時，由專職護士進行，嚴格無菌操作，腎功能恢復正常后及時拔除中心靜脈導管及尿管。

2.7 黃疸的護理 注意觀察患者黃疸的變化，在合理應用降黃疸藥物的基礎上做好皮膚護理，勤換內衣、內褲，用溫水擦洗皮膚，有瘙癢時適當應用止癢藥并防止抓破皮膚造成繼發(fā)感染。同時注意觀察尿的顏色、性質以及大便的顏色。

2.8 營養(yǎng)支持 患者的營養(yǎng)狀態(tài)是改善其生命質量及預后的關鍵因素之一。禁食期間，給予足夠營養(yǎng)及熱量。開始進食后合理飲食，讓患者進低脂肪、優(yōu)質蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，保證足夠熱量，促進機體康復。保肝治療的同時輸注白蛋白糾正低蛋白血癥。輸注大量冰凍血漿和新鮮血，復方氨基酸，提高機體抵抗力。低血糖者滴注葡萄糖注射液，維持血糖水平。

3 討論

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是臨床上比較少見的疾病，母嬰死亡率高達85%［4］。護理存在很大難度，要求護理人員不僅要具備豐富的內科知識，而且要熟悉產科常規(guī)，做好產前及時處理，產后密切觀察全面護理，及時主動地配合醫(yī)生的治療和搶救。本例患者一經診斷為AFLP后，立即行引產助產術終止妊娠，產后入住ICU，提供了更積極有效的支持治療，尤其是床旁連續(xù)性血液凈化治療的應用，極大地改善了患者的預后，醫(yī)護人員密切配合，積極救治，最終患者康復。因此，將此類患者置于ICU治療，護士既能運用基礎?？谱o理的理論與技術，又能運用現(xiàn)代護理的監(jiān)護治療設備對患者實施護理治療，有效地降低了病死率［5］。本病一旦治愈，再次妊娠很少復發(fā)［6］。

［1］范建高.脂肪肝.上海：上海醫(yī)科大學出版社，2000：151．

［2］樂杰．婦產科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：546．

［3］尤黎明.內科護理學.第3版.北京：人民出版社，2002：102．

［4］楊洪芝.妊娠合并急性脂肪肝的護理13例.第3版.中國實用護理雜志，2005，21(10)：25-26．

［5］洪水玲.妊娠急性脂肪肝患者的護理，中華護理雜志，2004，39： 763-764．

［6］張惜陰.實用婦產科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：302．