李秋菊 姜連英 王春昕 趙琪珩

髖膝四關(guān)節(jié)同期置換術(shù)全世界共13例，吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院2009至2010年完成4例。4例患者都是強直性脊柱炎，有至少2年以上臥床病史?；颊呒∪狻⒀?、神經(jīng)萎縮，均為有意識、有思想、喪失關(guān)節(jié)功能，不能自理的植物人。成功的關(guān)節(jié)置換手術(shù)和術(shù)后康復護理是還給患者一個健康人生缺一不可的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。特別是術(shù)后康復護理，方法要科學，需要時間要長，過程會給患者帶來疼痛，患者要有堅持不懈的勇氣和毅力，因此術(shù)后康復護理至關(guān)重要?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

2009至2010年本院骨關(guān)節(jié)學組成功一次性完成髖膝關(guān)節(jié)同期置換共4例。第1例：男，18歲，類風濕性關(guān)節(jié)炎，病史7年，臥床2年。雙髖強直，雙膝屈曲畸形。第2例：女，29歲，強直性脊柱炎。右髖呈屈曲內(nèi)收強直，左髖屈曲強直，右膝屈曲外翻，左膝屈曲畸形。病史7年，臥床3年。第3例：男，21歲，強直性脊柱炎，髖膝伸直位骨性強直2年，臥床2年。第4例：男，45歲，強直性脊柱炎，髖膝伸直位骨性強直2年，臥床2年。

2 手術(shù)過程

手術(shù)：全麻。一次麻醉完成髖膝四個大關(guān)節(jié)手術(shù)。三次消毒鋪單(順序左髖、右髖、雙膝)。雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換，雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)表面置換，生物型假體。手術(shù)順序是右髖，左髖，右膝、左膝。手術(shù)時間平均是3.5 h?？傒斞s1000 ml。術(shù)中術(shù)后采用自體血回輸裝置。膝關(guān)節(jié)置換運用驅(qū)血帶，術(shù)后彈力繃帶。

3 術(shù)后康復護理

3.1 心理護理 成功的髖膝四關(guān)節(jié)同期置換，不能使患者生活自理，但它是必不可少的前提。術(shù)后康復鍛煉疼痛是術(shù)后患者康復護理時患者的最大心理問題?；颊哒J識到康復鍛煉的重要性，提升患者對美好生活的向往，每天鼓勵患者的微小進步，表達出你期待他明天更好表現(xiàn)的心情。讓他看到成功的病例，加強患者之間的鼓勵。

3.2 康復護理

3.2.1 物理治療

3.2.1.1 蠟療 每天關(guān)節(jié)被動活動前蠟療15～20 min。

3.2.1.2 冰療 術(shù)后和關(guān)節(jié)被動活動后就可以開始，每次15～20 min。腫脹嚴重的病例可每1～2 h冰敷一次。

3.2.1.3 光療 術(shù)后第1天開始，1次/d，每次20 min，持續(xù)近4周左右。

3.2.1.4 超聲治療 術(shù)后1周左右開始。通常1周為一療程，如果需要可間隔1周后進行第二個療程。2次/d，每次關(guān)節(jié)被動活動結(jié)束后持續(xù)藥物導入30 min，帶藥40 min。

3.2.2 運動療法

3.2.2.1 肌肉等長收縮 術(shù)后患者清醒后就開始下肢肌肉的等長收縮練習，持續(xù)1周時間。

3.2.2.2 肌肉等張收縮 術(shù)后關(guān)節(jié)沒有伸直障礙，于術(shù)后1周開始進行屈肌的等張收縮;如果有伸直障礙，只進行伸肌的等張收縮。

3.2.2.3 關(guān)節(jié)松動術(shù) 術(shù)后開始讓雙下肢處于伸直位，尤其是膝關(guān)節(jié)，術(shù)后第1 d，把彈力繃帶及敷料打開，先進行20 min超激光治療，然后蠟療20 min，結(jié)束后進行被動關(guān)節(jié)活動。髖關(guān)節(jié)可以進行屈、伸、收、展的練習，但屈曲不超過90°，膝關(guān)節(jié)活動以屈伸練習為主，同時需要側(cè)副韌帶及側(cè)方關(guān)節(jié)囊的牽拉。第1 d只改善一下關(guān)節(jié)的柔韌性。以后每天增加關(guān)節(jié)活動范圍5～10°，目標要在術(shù)后1周之內(nèi)爭取髖關(guān)節(jié)屈曲達到90°，膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°。通常2周之內(nèi)不要做髕骨松動術(shù)。如術(shù)后有關(guān)節(jié)伸直畸形，那么早期的首要目的是消除關(guān)節(jié)的伸直障礙，后期的目的是消除屈曲障礙，由康復師一對一進行全程康復訓練。

3.3 恢復期康復

3.3.1 物理治療

3.3.1.1 蠟療 在每天關(guān)節(jié)被動活動之前蠟療15～30 min。

3.3.1.2 光療 1次/d，照射關(guān)節(jié)局部，每次20 min，光療至第4周左右。

3.3.1.3 中頻電療 在術(shù)后第2周左右介入，2周一個療程，1次/d，療程結(jié)束后間斷1周左右開始第二個療程。

3.3.1.4 冰療 一般在關(guān)節(jié)被動活動后進行，持續(xù)15～20 min，每天可以做冰敷2～3次。

3.3.2 運動療法

3.3.2.1 關(guān)節(jié)松動術(shù) 主要是髕骨松動術(shù)，在每個方向各堅持20～30次。屈曲、拉伸關(guān)節(jié)的、時，要在最大角度持續(xù)拉伸10～15 min。

3.3.2.2 肌肉等張收縮 需持續(xù)3個月以上。此期進行伸肌和屈肌的等張收縮。在髖關(guān)節(jié)周圍可進行外展和內(nèi)收肌肉的等張收縮。

3.3.2.3 坐位平衡訓練 術(shù)后2周開始進行訓練，效果取決于腹肌的恢復情況和髖關(guān)節(jié)的活動度。

3.3.2.4 站立平衡練習 順序是站立床-站立架-平衡杠-助行器。站立床最初角度不宜超過70°，以50°左右較合適。時間不要超過20 min。當患者下肢主要肌肉都恢復收縮功能時，坐位平衡也有顯著進展，而且對于直立體位站立床無任何不適后就可以嘗試站立架訓練。每次10～20 min。當患者能控制髖、膝、踝關(guān)節(jié)的運動和姿勢時即可以進行平衡杠的訓練以達到站立平衡。訓練2周左右，每次10～20 min，可以在平衡杠內(nèi)進行行走訓練。動態(tài)平衡和助行器步行的訓練需要在術(shù)后1個月以上，注意為患者采取保護措施，防止發(fā)生意外。

3.3.3 營養(yǎng) 患者經(jīng)歷一次大手術(shù)，術(shù)后就進入主動和被動的康復訓練過程中，所以體力消耗很大，營養(yǎng)和水分的供應很重要。高熱量，高蛋白，高維生素，高纖維素飲食，一日可多餐，同時及時足量補充水分。

3.3.4 皮膚 患者多年臥床，皮膚變薄，沒有彈性和韌性。皮膚是人體最大的保護屏障，因此在患者康復鍛煉過程中，要保護皮膚的完整性?；颊吖δ苠憻挄龊芏嗪?，因此每天溫水擦浴一次，動作輕柔，并涂潤膚產(chǎn)品。搬運患者時要抬起患者，不要拖、拉、拽。同時防止壓瘡形成。

3.3.5 上肢鍛煉指導 患者做完關(guān)節(jié)置換之后，要達到站立行走前期離不開雙上肢的支撐，因此術(shù)前、術(shù)后上肢臂力鍛煉不可忽視。肩、肘、腕關(guān)節(jié)的屈伸，旋轉(zhuǎn)動作，3次/d，每次每個動作、部位各活動50次。引體向上，3次/d，每次50次。

總之，髖、膝四關(guān)節(jié)同期置換術(shù)后的強直性脊柱炎患者采取物理和運動相結(jié)合康復護理方式方法科學、有效?；颊咝g(shù)后沒有發(fā)生護理并發(fā)癥，現(xiàn)4例患者都能借助助行器站立行走。

［1］呂彤輝.30例強直性脊柱炎的綜合治療.光明中醫(yī)，2008，12(23)：1973．

［2］Dagfinrud H，Kvien TK，Hagen KB.Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis.Cochrane Database Syst Rev，2008，23(1)： CD002822．