黃麗華

經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰不同于傳統(tǒng)吸痰的優(yōu)點(diǎn)是在直視下操作避免對(duì)大氣道分泌物盲吸和吸痰時(shí)負(fù)壓對(duì)呼吸道黏膜的損傷;能深入呼吸道、吸痰范圍可以擴(kuò)至小氣道、對(duì)痰液吸出徹底，保證氣管通暢;在用于痰樣本細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)方面更科學(xué)、更準(zhǔn)確，能避免外界干擾導(dǎo)致的誤判［1］。纖維支氣管鏡的直視下能迅速清除呼吸道分泌物，目標(biāo)性強(qiáng)，效率高、損傷小，因而逐漸得到推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將我院2009年2月至2011年2月間經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰的臨床觀察及護(hù)理體會(huì)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院自2009年2月至2011年2月間53例經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰患者行纖維支氣管鏡吸痰術(shù)。男33例，女20例。年齡48～74歲，平均60歲。主要基礎(chǔ)疾病分布為心肺復(fù)蘇術(shù)后15例、慢性阻塞性肺病38例，纖維支氣管鏡吸痰前所有患者均出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺、心率增快、雙肺可聽到大量痰鳴音、咳痰無(wú)力，進(jìn)行性呼吸困難，血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮撼掷m(xù)下降或低于正常水平難以恢復(fù)，普通吸痰時(shí)痰液不易吸出［2］。

1.2 吸痰方法所有病例均在心電、血壓、無(wú)創(chuàng)血氧飽和度儀器監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，操作前向清醒患者或昏迷患者家屬解釋纖維支氣管鏡吸痰的目的及過(guò)程、操作方法。吸痰時(shí)去枕平臥，肩下墊枕，頭后仰。插入前在氣管插管處向氣管內(nèi)滴入2%利多卡因2 ml～3 ml局部麻醉;邊插入邊吸痰，留取氣管腔內(nèi)分泌物或取支氣管肺泡灌洗液送細(xì)菌培養(yǎng)，明確病因［3］。若氣管內(nèi)痰液黏稠不易吸出時(shí)，給予生理鹽水5 ml～10 ml反復(fù)沖洗后負(fù)壓吸出(負(fù)壓控制在少于200 mm Hg)，鹽水灌洗總量不超過(guò)100 ml，對(duì)感染明顯的肺段，纖維支氣管鏡局部注射生理鹽水稀釋的敏感的抗生素，應(yīng)注意無(wú)菌操作，避免增加感染因素。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量保持纖支鏡在管腔中央，以減少鏡頭對(duì)氣道黏膜的損傷，連續(xù)操作時(shí)間不宜超過(guò)30 min，以免過(guò)度刺激患者，當(dāng)SaO2下降至70% ～75%以下或出現(xiàn)心率明顯加快時(shí)，則暫停操作［4］。

1.3 觀察指標(biāo)觀察吸痰前、吸痰后30 min臨床癥狀如心率、呼吸、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓等。

1.4 結(jié)果 患者經(jīng)纖支鏡吸痰后，呼吸困難、發(fā)紺等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升至94% ～100%，心率均有不同程度的下降。術(shù)后自覺癥狀明顯改善，呼吸頻率、心率、SaO2亦明顯改善，所有患者無(wú)一例出現(xiàn)心率失常、氣管損傷、喉頭水腫、氣道痙攣、出血等并發(fā)癥，復(fù)查胸片肺部炎癥好轉(zhuǎn)，痰鳴音減輕，有效率100%。未見明顯術(shù)后并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 包括心理護(hù)理準(zhǔn)備和操作前藥品等的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

2.1.1 心理護(hù)理準(zhǔn)備 纖維支氣管鏡吸痰是一種侵入性操作，患者會(huì)感到疼痛，在知情同意的原則下，提前向患者講明，消除其緊張的心理，耐心地向其講解操作的優(yōu)點(diǎn)、必要性、操作程序和注意事項(xiàng)，患者因插管不能言語(yǔ)，可通過(guò)簡(jiǎn)單的手勢(shì)和點(diǎn)頭、搖頭等獲得答復(fù)，努力取得患者的配合，力爭(zhēng)達(dá)到最佳心理狀態(tài)，配合順利完成操作［5］。

2.1.2 操作前藥品等的各項(xiàng)準(zhǔn)備 ① 禁食、禁水8 h，做心電檢查，行X線攝片，化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)和出凝血時(shí)間及肝功能、乙型肝炎表面抗原檢查，取下義齒。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，抑制腺體分泌，減少支氣管分泌物，防止迷走神經(jīng)反射和減弱咳嗽反射。精神緊張者可肌內(nèi)注射地西泮10 mg用于鎮(zhèn)靜［6］。②詢問(wèn)患者有無(wú)麻藥過(guò)敏史及術(shù)中所用消炎藥物過(guò)敏史，用2%利多卡因噴霧鼻腔、咽喉部，同時(shí)用0.5%麻黃堿滴鼻腔以收縮鼻腔毛細(xì)血管減少黏膜充血、水腫。③備好麻醉藥、止血藥及各種搶救藥品、器械，隨時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救工作。檢查纖維支氣管鏡清晰度，連接管道是否通暢，冷光源系統(tǒng)是否正常，以及常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)［7］。

2.2 治療中的護(hù)理配合

2.2.1 選擇正確體位，囑患者全身放松，以利于纖維支氣管鏡順利插入。護(hù)士可與患者交流，分散其注意力，以減輕痛感。操作者應(yīng)熟練掌握纖維支氣管鏡，對(duì)上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)清楚以盡量縮短插管的時(shí)間。每次吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，操作手法熟練、輕柔、快捷，清除氣道膿性分泌物，操作過(guò)程中充分供氧，纖支鏡進(jìn)入前應(yīng)確保SaO2＞90%，以高頻呼吸機(jī)供氧效果最佳，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)發(fā)紺、出汗、煩躁及心電監(jiān)護(hù)儀顯示的各種參數(shù)(如 SaO2、心率、心律、呼吸頻率、血壓)［8］。一次吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，吸痰過(guò)程中如出現(xiàn)SaO2下降到85%以下、心率明顯加快、心律不齊、患者有發(fā)紺煩躁情況等暫停吸痰，退出纖支鏡，待SaO2＞90%，其他情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù);在纖維支氣管鏡吸痰過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的心率、呼吸、血壓、臉色及血氧飽合度，如出現(xiàn)下降應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并加大氧流量。有5例患者(30.8%)SpO2曾一度下降出現(xiàn)了暫時(shí)性輕度低氧血癥，在拔出纖維支氣管鏡接通呼吸機(jī)并調(diào)節(jié)至純氧濃度，低氧血癥在幾分鐘內(nèi)可糾正。

2.2.2 吸痰痰液黏稠不易吸出時(shí)，可局部灌注生理鹽水，稀釋痰液以利于吸出，但灌注量不宜過(guò)大，5～10 ml/次，反復(fù)灌洗，直至吸盡痰液，并盡可能把灌注液全部吸出，以免誘發(fā)肺水腫加重低氧血癥［9］。

2.2.3 對(duì)癥護(hù)理當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、嗆咳、惡心等不適時(shí)，囑患者精神放松;及時(shí)清除口腔中的分泌物;如發(fā)生氣道痙攣，應(yīng)禁止對(duì)氣道壁的刺激，并保持纖支鏡活檢孔的開放或經(jīng)活檢孔追加2%利多卡因2～3 ml，必要時(shí)肌內(nèi)注射地西泮，或在保持氣道通暢、血壓穩(wěn)定時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑靜脈推注，操作過(guò)程中適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜及利多卡因進(jìn)行表面麻醉，但以達(dá)到操作要求為度，以免使用過(guò)多麻藥，抑制自主排痰，甚至影響呼吸功能。本組吸痰過(guò)程中3例次出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽反射，經(jīng)重復(fù)使用麻藥后，均可耐受操作。

2.3 治療后護(hù)理 患者術(shù)后2 h內(nèi)禁食、禁飲水，因在麻醉作用尚未消失時(shí)飲水或進(jìn)食容易誤入氣管，囑患者不要說(shuō)話，以免加重咽喉炎癥，勿用力咳嗽，防止或誘發(fā)出血，病情穩(wěn)定者可取半臥位，根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)情況確定吸氧流量;注意觀察觀察患者心率、呼吸血壓和血氧飽合度，看上述指標(biāo)是否穩(wěn)定，患者顏面、唇甲是否紅潤(rùn)，檢查雙肺呼吸音是否改善，同時(shí)注意肺部聽診呼吸音有無(wú)增強(qiáng)，并協(xié)助床邊攝X線胸片以確定肺不張有無(wú)好轉(zhuǎn)。如出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥或喘鳴等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理，并采取有效的護(hù)理措施;此外鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，協(xié)助翻身，拍背排痰，必要時(shí)霧化吸入，以免因痰液潴留而再次發(fā)生肺不張。

3 討論

纖維支氣管鏡吸痰適用于因體質(zhì)衰弱，患者無(wú)力將氣道深部痰液咳出者及胸部外傷不能用力咳嗽，痰液阻塞深部氣道者。經(jīng)口、鼻吸痰，因痰液較深，硅膠吸痰管觸及不到，達(dá)不到吸痰效果。纖維支氣管鏡吸痰負(fù)損傷小，通過(guò)實(shí)施有計(jì)劃的整體護(hù)理，患者均能耐受，無(wú)一例患者抵拒;經(jīng)氣管切開吸痰負(fù)損傷較大且易致感染;經(jīng)氣管插管吸痰對(duì)神志清者很難耐受其痛苦。纖維支氣管鏡吸痰通過(guò)徹底吸痰再配以消炎化痰藥沖洗創(chuàng)面，從而達(dá)到直接消除支氣管炎癥，控制感染的治療效果，是其他吸痰、靜脈滴注消炎、化痰藥物無(wú)法比的。纖維支氣管鏡吸痰、沖洗術(shù)操作安全、簡(jiǎn)捷、副損傷小、效果顯著，這從根本上改善了因痰液阻塞深部氣道所致呼吸困難，使感染得到了控制及治療，從而延長(zhǎng)、救治了患者的生命［10］。臨床護(hù)理工作中我們體會(huì)到：①纖維支氣管鏡吸痰畢竟是復(fù)雜操作過(guò)程，是對(duì)危重患者有一定程度刺激和創(chuàng)傷，需要得到患者或其家屬知情同意，心理護(hù)理在術(shù)前、術(shù)后同樣重要，使患者克服恐懼心理，配合治療，這是決定手術(shù)能否成功的前提。②手術(shù)過(guò)程中通過(guò)密切觀察生命體征的變化，特別是血氧飽和度的變化，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，保證了手術(shù)安全順利進(jìn)行。纖維支氣管鏡吸痰過(guò)程中出現(xiàn)血氧飽和度下降及心律失常最常見。護(hù)士在配合醫(yī)生操作時(shí)需密切注意監(jiān)護(hù)儀的指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)匯報(bào)，本組病例在退鏡后，心律及SaO2大多數(shù)得到改善，必要時(shí)可以藥物處理，或者調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。③通過(guò)術(shù)后觀察病情變化及向患者講解可能發(fā)生的反應(yīng)，減輕了患者的恐懼并達(dá)到及時(shí)預(yù)防和治療并發(fā)癥的目的。因此，有計(jì)劃地實(shí)施術(shù)前、中、后護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)健。

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