陳康

主動(dòng)脈夾層又稱(chēng)夾層動(dòng)脈瘤，是由于不同原因造成主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，高壓血流沖入血管壁在內(nèi)膜和中外層之間有血液通過(guò)時(shí)的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向發(fā)展形成真假兩個(gè)通道。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一種發(fā)病兇險(xiǎn)、預(yù)后嚴(yán)重的心血管病急癥，發(fā)病急，進(jìn)展快。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易造成漏診誤診，病死率高。如未治療65% ～73%將于兩周內(nèi)死亡[1]。及早診治是降低病死率和改善愈后的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2010年3月至2011年10月3例夾層動(dòng)脈瘤誤診病例分析如下。

1 病例介紹

1.1 男45歲，河南許昌人，在五金廠從事貨物裝卸工作。平素自覺(jué)身體非常健康，否認(rèn)有任何病史。因左肩背疼痛一天來(lái)院，自訴在干活時(shí)不慎扭傷，而在我院理療科擬軟組織損傷予針炙推拿治療兩天。左肩背部疼痛加劇而來(lái)內(nèi)科門(mén)診就診。體格檢查：體溫37℃，脈搏85次/min，呼吸16次/min，血壓200/120 mm Hg，心率85次/min，心律齊，未聞及早博及明顯病理性雜音。肺部呼吸音清未聞及啰音。左上肢活動(dòng)輕度受限，左肩背部有觸痛，未發(fā)現(xiàn)局部皮疹及皮膚破損。腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征。當(dāng)時(shí)考慮夾層動(dòng)脈瘤可能，馬上予硝苯地平和酒石酸美托洛爾口服降壓，查核磁共振示降主動(dòng)脈中段夾層動(dòng)脈瘤。建議患者馬上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。但該患者表示是外來(lái)打工者，經(jīng)濟(jì)條件不好，拒絕去上級(jí)醫(yī)院。不聽(tīng)醫(yī)生勸告執(zhí)意坐車(chē)回當(dāng)?shù)刂委?。后?lái)從患者同鄉(xiāng)口中得知患者猝死于回家途中。

該患者的表現(xiàn)還算典型，但患者平素身體健康，從事重體力勞動(dòng)，有軟組織損傷的誘因，極易誤診為普通的軟組織傷;針炙科醫(yī)生對(duì)心血管知識(shí)的欠缺，沒(méi)有考慮到時(shí)其他疾病，當(dāng)時(shí)甚至沒(méi)有給患者測(cè)量血壓。從而造成本例沉痛的教訓(xùn)。

1.2 女42歲，浙江東陽(yáng)人，電車(chē)工。因左上肢麻木伴疼痛一周來(lái)院?；颊邚氖码娷?chē)工作，平時(shí)需長(zhǎng)期低頭工作，自認(rèn)為有頸椎病，在個(gè)體診所予布洛芬膠囊口服，并予外貼麝香鎮(zhèn)痛膏一周，疼痛未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。門(mén)診查體：脈博80次/min，血壓170/110 mm Hg，心率80次/min，律齊，心臟聽(tīng)診未聞及明顯雜音，肺部未聞及啰音?；颊叻裾J(rèn)有高血壓家族史，平時(shí)否認(rèn)有高血壓病史。來(lái)院后檢查頸椎X片提示頸椎退行性變。胸片未見(jiàn)明顯異常，血生化等均未見(jiàn)異常?；颊甙橛腥?jí)高血壓情況，自己服用抗炎鎮(zhèn)痛藥疼痛癥狀未改善，考慮患者左上肢麻木疼痛不能排除頸椎病以外的其他疾病。建議去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。當(dāng)日下午在東陽(yáng)市人民醫(yī)院查核磁共振提示升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈夾層，經(jīng)介入治療主動(dòng)脈置入支架后血壓正常治愈出院。

本例病例在個(gè)體診所誤診，來(lái)我院后迅速轉(zhuǎn)院進(jìn)一步檢查證實(shí)醫(yī)生的診斷，治療及時(shí)，使患者得以治愈，未發(fā)生嚴(yán)重后果。

1.3 男62歲，本地農(nóng)民。有“冠心病高血壓病史十年。本次因“咳嗽、左胸痛一天”入院?；颊咴V胸痛較劇，伴有上腹部隱痛不適。服用速效救心丸后無(wú)明顯緩解?；颊呷朐后w格檢查：體溫38度，脈博100次/min，呼吸20次/min，血壓180/100 mm Hg。肺部聽(tīng)診呼吸音粗糙，可聞及濕啰音、以左下肺為明顯。心臟聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣區(qū)第一心音亢進(jìn)，心尖博動(dòng)向左下擴(kuò)大。腹平軟，劍突下可見(jiàn)心臟博動(dòng)，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度浮腫。入院查胸片示左下肺感染、心影增大、主動(dòng)脈弓突出。心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高。血清肌酸激酶和肌酸激酶同功酶輕度升高，血常規(guī)白細(xì)胞12.4×109/L，中性粒細(xì)胞90%。診斷：急性下壁心肌梗死、肺部感染。因患者胸痛已經(jīng)超過(guò)12 h，未予溶栓治療。入院后即予阿斯匹林300 mg舌下嚼服，硝酸甘油10 mg微泵靜脈推注，硝苯地平控釋片30 mg口服降壓，再予環(huán)磷酸腺苷葡胺、參麥針保護(hù)心肌及阿洛西林抗感染治療。第二天患者胸痛和上腹痛癥狀沒(méi)有緩解，血壓160/100 mm Hg。查心電圖和心肌酶都已經(jīng)好轉(zhuǎn)，肌鈣蛋白正常。開(kāi)始懷疑心肌梗死的診斷，立即讓患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院查了核磁共振確診為升主動(dòng)脈夾層。

2 誤診原因分析

2.1 主動(dòng)脈夾層病變范圍大，可波及身體不同部位，臨床表現(xiàn)因發(fā)生部位和血管受壓及組織突破程度不同而錯(cuò)綜復(fù)雜。夾層動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性。造成首診科室可以是心內(nèi)科、呼吸科、消化科、外科、甚至疼痛理療科。也是造成誤診率高的原因。

2.2 臨床醫(yī)生對(duì)夾層動(dòng)脈瘤認(rèn)識(shí)不足，尤其是非心血管專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)此病了解甚少，詢(xún)問(wèn)病史過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏警惕性。常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查如心電圖、X線(xiàn)、心肌酶等缺乏特異性，對(duì)診斷意義不大，僅憑此結(jié)果易于誤診。

2.3 主動(dòng)脈夾層的確診主要靠CT、核磁共振和血管造影。而目前我國(guó)基層醫(yī)院普遍缺乏這些相關(guān)檢查設(shè)備，極易被誤診。

3 討論

主動(dòng)脈夾層的病因較為復(fù)雜，常由多方面的因素共同造成，但對(duì)每個(gè)個(gè)體來(lái)說(shuō)是不同的，主要病因有控制不良的高血壓、動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病(如馬凡綜合征、動(dòng)脈中層囊性壞死)、感染性心內(nèi)膜炎或先天性主動(dòng)脈縮窄、外傷有梅毒等。目前認(rèn)為夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生與主動(dòng)脈內(nèi)壁結(jié)構(gòu)薄弱(動(dòng)脈中層彈力組織囊性壞死和平滑肌細(xì)胞退變)和某些促發(fā)因素有關(guān)。高血壓為主動(dòng)脈夾層最主要的易患因素，文獻(xiàn)報(bào)道80%的主動(dòng)脈夾層患者有高血壓[2]。說(shuō)明高血壓在本病的發(fā)病中起著重要的作用。不少患者有囊性中層壞死，而高血壓并非引起囊性中層壞死的主要原因，但可促進(jìn)其發(fā)展，是導(dǎo)致夾層的重要因素。

防范誤診措施：加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)夾層動(dòng)脈瘤知識(shí)的培訓(xùn)，提高對(duì)主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí)，不能只考慮常見(jiàn)病和多發(fā)病。對(duì)胸痛患者若以常規(guī)治療效果不佳時(shí)就應(yīng)進(jìn)一步想到是否是主動(dòng)脈夾層，尤其是對(duì)高血壓伴胸痛患者。對(duì)于下壁心肌梗死但血壓很高的患者應(yīng)該在溶栓之前想到有無(wú)主動(dòng)脈夾層的存在，以免誤診。主動(dòng)脈夾層目前最佳的治療方法是腔內(nèi)隔絕術(shù)即植入支架和外科人工血管置換。內(nèi)科治療的目的是積極控制高血壓及胸痛，以阻止夾層血腫進(jìn)展和并發(fā)癥的發(fā)生[3]。基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)疑似患者應(yīng)在積極控制血壓的基礎(chǔ)上及早轉(zhuǎn)診，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

[1]任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：333-335.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005：1594.

[3]董平栓，黃振大.主動(dòng)脈夾層的治療進(jìn)展.中國(guó)心血管病研究，2004，2：915-917.