吳桂奇

結(jié)直腸癌是常見危害人類健康的惡性腫瘤，在發(fā)達(dá)國家中占惡性腫瘤的第2位，在我國占第3位，僅次于肺癌及胃癌［1］，近年來其發(fā)病率和死亡率都有上升趨勢。結(jié)直腸癌合并腸梗阻在臨床上常見。作者回顧總結(jié)1999年1月至2008年12月來院36例結(jié)直腸癌合并腸梗阻的診治資料。以探討結(jié)直腸癌合并腸梗阻的處理原則和方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男21例，女15例，年齡60-85歲(平均71歲)既往病史中曾有大便次數(shù)增多或腹瀉與便秘、便血、粘液、反復(fù)腹痛，腹脹34例，合并并存病2例，其中高血壓9例，冠心病7例，糖尿病7例，腎功能不全1例，貧血6例，電介質(zhì)紊亂9例，腹水1例，2種以上并存病者7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均有急性腸梗阻表現(xiàn)，全部有腹痛，腹脹，嘔吐32例肛門停止排氣，排便，腹部X線平片示多數(shù)大小不等氣液平面或巨大脹氣腸袢。出現(xiàn)急性梗阻癥狀至就診時間為2 h至3 d，術(shù)前根據(jù)癥狀，體征，直腸指檢及腹部X線平片和CT所見，初步診斷結(jié)直腸癌并急性結(jié)腸梗阻34例，術(shù)前1例誤診為消化道穿孔，1例誤診為闌尾周圍膿腫，均在術(shù)中明確診斷。

1.3 腫瘤部位、病理及分期 右半結(jié)腸癌14例，左半結(jié)腸癌19例，直腸癌3例，伴有肝轉(zhuǎn)移3例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移1例，高分化腺癌7例，中分化腺癌9例，低分化腺癌12例，乳頭狀腺癌4例，粘液腺癌2例，息肉惡變1例，類癌1例。Dukes B型11例，C1期9例，C2期11例，D期5例。大體分型，隆起型7例，潰瘍型10例，浸潤型19例。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①持續(xù)胃腸減壓。②糾正水電介質(zhì)酸堿平衡紊亂。③控制血壓和血糖。④控制感染:術(shù)前均靜脈使用足量有效抗生素，術(shù)時超過2 h追加1次。選擇抗厭氧菌及革蘭陰性桿菌為主的抗菌藥。⑤腸道準(zhǔn)備:完全性腸梗阻禁止灌腸及口服抗菌藥，不完全性腸梗阻適量口服石蠟油，潤滑性緩瀉劑，但禁用甘露醇和硫酸鎂。

1.4.2 手術(shù)方式 均于術(shù)中經(jīng)末段回腸或結(jié)腸行梗阻近端腸管減壓或灌洗術(shù)。左半結(jié)腸一期切除吻合18例，右半結(jié)腸一期切除吻合14例，Dixon手術(shù)2例，腫瘤近端腸管造瘺1例。術(shù)畢常規(guī)擴(kuò)肛至3-4指，使肛門括約肌處于松弛狀態(tài)。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例(11.11%):切口感染2例，腹腔感染1例和吻合瘺1例。其中右半結(jié)腸一期除吻合14例無并發(fā)癥，左半結(jié)腸一期切除吻合18例，發(fā)生吻合口瘺1例Dixon手術(shù)2例無并發(fā)癥，腹腔感染1例，腫瘤近端腸管造瘺1例，死亡1例，術(shù)后第7天死于多器官衰竭。35例(97.22%)好轉(zhuǎn)痊愈出院。

3 討論

結(jié)直腸癌并發(fā)急性梗阻是常見的外科急腹癥，成年人中約53.3%的急性機(jī)械性腸梗阻是由腹內(nèi)腫瘤引起，而84%腹內(nèi)腫瘤為結(jié)直腸癌［3］，其臨床特點:①合并癥多。本組有合并癥4/36(11.11%)。②易穿孔。由于回盲瓣的原因，結(jié)腸梗阻形成閉伴性梗阻，使腸腔內(nèi)壓力進(jìn)行性增高，腸腔高度膨脹，影響腸壁的血液循環(huán)，加之腸壁薄，血供差，易導(dǎo)致結(jié)腸壞死穿孔，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身感染中毒，甚至休克死亡。故一旦確診，均需急診手術(shù)解除梗阻。③病變多為中晚期。預(yù)后較差。④病程長，因缺乏特征性，易延誤治療:臨床表現(xiàn)，梗阻后不能進(jìn)行有效的器械檢查，從發(fā)展到確診的周期較長。⑤左半結(jié)腸梗阻多見，本組占55.77%。

本病的外科治療目的是切除腫瘤和解除梗阻改善患者生活質(zhì)量。目前對于右半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻行急診右半結(jié)腸切除一期吻合的意見已趨一致。手術(shù)效果同擇期手術(shù)。本組急診施行右半結(jié)腸切除一期吻合，無一例發(fā)生吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，對右半結(jié)腸癌并梗阻者，除非腫瘤固定無法切除或病情危重，或合并嚴(yán)重心肺等器官病變不能耐受長時間手術(shù)者，應(yīng)盡可能施行右半結(jié)腸切除一期吻合。

目前對于結(jié)直腸癌合并左半結(jié)腸梗阻的手術(shù)方式的選擇仍有爭議。左半結(jié)腸癌梗阻的手術(shù)方式有兩種:即分期手術(shù)和一期切除吻合。Lee等［4］將107例右半結(jié)腸癌并梗阻的病例與123例左半結(jié)腸癌并梗阻的病例比較，結(jié)果一期切除的病死率和吻合口瘺發(fā)生率兩組均無明顯差異。國內(nèi)文獻(xiàn)［5］報道，結(jié)直腸癌一期切除和分期切除的5年生存率為31.3%和25.0%。近年來，隨著外科手術(shù)技巧的進(jìn)步，術(shù)中有效的腸減壓灌洗，有效抗菌藥的應(yīng)用及術(shù)后營養(yǎng)支持的改善，一期切除吻合的安全性提高。特別是各種新的術(shù)中腸道灌洗方法的出現(xiàn)，為結(jié)直腸癌一期切除創(chuàng)造了良好的條件。與分期手術(shù)相比，左半結(jié)腸梗阻行一期切除吻合可提高切除率，有利于提高5年生存率［6］縮短住院時間，減少患者痛苦，節(jié)約患者的醫(yī)療費用。因此認(rèn)為，對左半結(jié)腸癌和直腸癌合并急性腸梗阻的患者，只要其全身情況較好，能耐受較長時間的手術(shù)，梗阻近端腸腔擴(kuò)張水腫不嚴(yán)重，腸壁血供良好，術(shù)中充分的減壓和腸道灌洗，均可考慮行一期切除吻合。同時治療中根據(jù)患者具體情況選擇合理術(shù)式，應(yīng)遵循搶救生命，解除梗阻，切除腫瘤，改善患者生存質(zhì)量的原則。

梗阻性結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥有切口感染，腹腔感染，切口裂開，吻合口瘺等，后者是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。為保證結(jié)直腸癌一期切除吻合術(shù)后吻合口的愈合，筆者認(rèn)為可采取以下措施:①重視改善全身情況，包括腸道清潔及有效抗菌藥的應(yīng)用。②術(shù)中充分減壓，切除腫瘤后近端結(jié)腸充分灌洗，排空梗阻腸段，隨后用洗必泰消毒斷端后再行吻合。③保證吻合血運良好，無張力。④關(guān)腹前用大量洗必泰，溫蒸餾水沖洗盆腔，消除積血和組織碎片，防止盆腔感染。⑤于吻合口附近放置引流管。這是吻合口安全的保障。拔除引流管時間不能過早，只有在患者進(jìn)食且排便2～3 d后方可拔除。⑥術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，糾正水電介質(zhì)及酸堿平衡紊亂，給予1周左右的全胃腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后一旦出現(xiàn)吻合口瘺。若漏量較小，局部引流通暢，并經(jīng)雙套管用抗菌藥液行腹腔沖洗。若漏量較大，應(yīng)禁食，完全胃腸外營養(yǎng)，必要時用生長激素。瘺口一般在1個月左右自愈，如仍未愈合，則需結(jié)腸造瘺。本組切口感染2例，腹腔感染1例，吻合口瘺1例，經(jīng)積極治療均痊愈出院。

總之，只要加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，術(shù)中充分的腸減壓和腸道灌洗，熟練地操作技術(shù)，對絕大部分老年結(jié)直腸癌所致急性腸梗阻患者，施行一期切除吻合術(shù)是安全可行的。

［1］吳階平，裘法祖，黃家駒.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1131-1140.

［2］KUO LJ.Leu SY，Liu MC，et al.How aggressive should we be in patients with stage iv colore ctal cancer?.Dis colon Rectum，2003，46(11):1646-1652.

［3］樓文暉，泰裕.城市老年人和成年人急性腸梗阻的病因及治療分析.中華胃腸處科雜志，2001，4(1):37-39.

［4］Lee YM，Lan WL，chu KW，et al.Emergency surgery forobstructing colorectal cancens:a comparison between right-sided and left-sided lesiou.Am coll surg，2001，192(6):719-725.

［5］劉鳳軍.結(jié)直腸癌性梗阻的外科治療:附108例報告.中國普通外科雜志，2004，13(4):241-243.

［6］李如朝，王成義，馮書梅，等.急性腫瘤性結(jié)腸梗阻的治療.中國普通外科雜志，2005，14(10):766-768.