張輝 張卉

臨床、門(mén)診診療工作中，男性尿道狹窄是泌尿外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，由于發(fā)病原因復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一的治療意見(jiàn)及指南。以往多采取金屬尿道探子盲視下擴(kuò)張尿道，常造成膀胱尿道穿孔、假道形成、尿外滲、瘢痕形成等并發(fā)癥［1］。我們于2008年2月至2010年2月間，選取成年男性尿道狹窄患者63例患者，采取膀胱鏡或輸尿管鏡直視下筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合鈥激光治療取得較滿意的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例患者，均為男性，年齡16～65歲，平均(42.6±6.7)歲。病程4～22個(gè)月。入院后，完善常規(guī)檢查，排除凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全等手術(shù)禁忌證，并行泌尿系16排CT平掃+重建、排尿性膀胱尿道造影、逆行造影及尿道鏡或輸尿管鏡檢等證實(shí)為尿道狹窄。按病因分類:外傷性尿道狹窄40例;炎癥性尿道狹窄18例;先天性尿道狹窄5例。

1.2 治療方法 8例患者采取全身麻醉，55例患者采取腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉效果達(dá)成后，先取平臥位，膀胱穿刺造瘺并置入F18號(hào)Peel-away鞘以便進(jìn)入輸尿管鏡觀察，后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。

經(jīng)尿道外口置入膀胱尿道鏡或WOLF F8/9.8輸尿管鏡，沖洗液加壓灌注尿道，充分顯示尿道狹窄段，必要時(shí)膀胱內(nèi)加壓注入美藍(lán)作為引導(dǎo)，觀察尿道有無(wú)假道形成，是否為完全閉鎖和狹窄的程度等。

經(jīng)輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲(經(jīng)造瘺口置入輸尿管鏡或膀胱鏡以證實(shí)斑馬導(dǎo)已進(jìn)入膀胱)。于斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，進(jìn)F6號(hào)筋膜擴(kuò)張器入膀胱，退出斑馬導(dǎo)絲，換超硬導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱。筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲邊前行邊旋轉(zhuǎn)，勿使用暴力，擴(kuò)張器頭端抵達(dá)狹窄段時(shí)稍有阻滯感，稍頂住狹窄處捻動(dòng)筋膜擴(kuò)張器慢慢前進(jìn)，進(jìn)入膀胱后有落空感。進(jìn)行尿道擴(kuò)張并逐號(hào)遞增直至適宜周徑的筋膜擴(kuò)張器。根據(jù)狹窄的長(zhǎng)度和程度選擇適宜的筋膜擴(kuò)張器，從F6號(hào)筋膜擴(kuò)張器開(kāi)始擴(kuò)張，每根筋膜擴(kuò)張器停留30秒，遞增2F擴(kuò)張。直至F20-F24號(hào)筋膜擴(kuò)張器。合并尿道結(jié)石或膀胱結(jié)石者，則進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱/尿道結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)。尿道擴(kuò)張完畢，留置F16-F22號(hào)Foley’S三腔氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后使用抗生素3～7 d預(yù)防感染，留置尿管2～6周，拔除尿管排尿正常后拔除膀胱造瘺管，定期來(lái)院門(mén)診行尿道擴(kuò)張及隨訪，起始1周/次，視排尿癥狀逐漸延至6個(gè)月/次至終止。

2 結(jié)果

全部63例患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)死亡、大出血、腹腔臟器或直腸損傷、膀胱穿孔、假道形成、尿外滲等并發(fā)癥。其中55例一期內(nèi)鏡手術(shù)成功;5例患者因尿道狹窄段較多，行二期手術(shù)均順利完成;另3例因骨折移位嚴(yán)重而失敗。手術(shù)時(shí)間20～110 min，平均時(shí)間(40.5 ±23.6)min。出血量5～80 ml，平均(13±9.6)ml。隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均(12.6±6.4)個(gè)月。3例手術(shù)失敗者改開(kāi)放手術(shù)治愈。

3 討論

成年男性尿道長(zhǎng)約15～18 cm，各部位的直徑稍有不同，平均約為8 mm，有3個(gè)自然狹窄段:尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口。尿道狹窄病因?qū)W上可以分為先天性尿道狹窄(如尿道外口狹窄，尿道瓣膜等)、炎癥性尿道狹窄(如尿道炎，淋病性，留置導(dǎo)尿管等引起)、外傷性尿道狹窄(最為常見(jiàn)，如骨盆骨折、騎跨傷等引起)［2］。根據(jù)狹窄部位可分為:前尿道狹窄和后尿道狹窄。根據(jù)狹窄程度可分為簡(jiǎn)單性和復(fù)雜性尿道狹窄。

鑒于尿道病變的復(fù)雜性，目前尚無(wú)單一的治療方法，以往經(jīng)常采取金屬尿道探子盲視下擴(kuò)張尿道，常造成尿道穿孔、尿外滲、瘢痕形成等并發(fā)癥，處理上較為棘手，效果也不盡滿意。而開(kāi)放手術(shù)則創(chuàng)傷性大，易出現(xiàn)陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥，尿道狹窄復(fù)發(fā)率也較高。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外隨著膀胱尿道鏡、鈥激光等內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)、尿道支架管等逐漸應(yīng)用于尿道狹窄的治療，具有直視下操作、損傷小和可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被泌尿外科醫(yī)生作為治療尿道狹窄和閉鎖的首選方法［3］。

手術(shù)成功的關(guān)鍵是手術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分的術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)操作［4］。通過(guò)輸尿管鏡檢、逆行造影和尿道鏡排尿性膀胱尿道造影等了解狹窄和閉鎖長(zhǎng)度及程度、部位、有無(wú)假道形成等，同時(shí)術(shù)者行直腸指檢了解尿道狹窄段的狀況。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素防治泌尿系感染是手術(shù)成功的必要因素，因?yàn)槊谀蛳蹈腥究稍斐赡虻礼：坌纬?，而此類患者多合并有泌尿系感染，所以正確選取抗生素是術(shù)后管理的關(guān)鍵。

［1］金錫御，吳雄飛.尿道外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:280-281.

［2］Kulkarni SB，Barbagli G，Kulkarni JS，et al.Posterior urethral stricture after pelvic fracture urethral distraction defects in developing and developed countries，and choice of surgical technique:J Urol，2010，183(3):1049-1054.

［3］el-Kassaby A，AbouShwareb T，Atala A.Randomized comparative study between buccal mucosal and acellular bladder matrix grafts in complex anterior urethral strictures:J Urol，2008，179(4):1432-1436.

［4］Ngugi PM，Kassim A.Clean intermitent catheterisation in the management of urethral strictures:East Afr Med J，2007，84(11):522-524.