楊秀平

1 射血分?jǐn)?shù)正常性心衰=舒張性心衰?

臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示:射血分?jǐn)?shù)正常性心衰常見(jiàn)于老年患者，女性多見(jiàn)，其常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為高血壓、糖尿病和(或)冠心病。這些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，間質(zhì)纖維化，并進(jìn)而可導(dǎo)致心室舒張時(shí)間延長(zhǎng)，心肌僵硬度增加。因此，通常的觀點(diǎn)認(rèn)為舒張功能異常是其中主要的原因，并常常將射血分?jǐn)?shù)正常性心衰稱之為舒張性心衰［1］。

所以，在射血分?jǐn)?shù)正常性心衰的發(fā)病機(jī)制未完全清楚之前，籠統(tǒng)地稱之為舒張性心衰似乎含有主觀的成分，而射血分?jǐn)?shù)正常性心衰的概念則要客觀得多。

2 舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于舒張功能不全引起心衰的病理生理過(guò)程目前還不完全清楚，這就使舒張性心衰的診斷顯得尤為困難，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常用的是1998年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰研究組提出的標(biāo)準(zhǔn)［2］:有充血性心衰的癥狀或體征;左室收縮功能正常或輕度異常;左室舒張受限，僵硬度增加。但該標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的充血性心衰的癥狀和體征如乏力、氣急等缺乏特異性，而舒張功能異常的指標(biāo)如E峰減速時(shí)間、E/A比值等易受患者的年齡、心率、心室充盈量的影響，因而特異性和實(shí)踐性均很差，限制了其在臨床上的應(yīng)用。

此外，臨床上診斷舒張性心衰常首先面臨的問(wèn)題是:患者的呼吸困難等癥狀是由于心力衰竭所致不是由于肺部疾病等其他因素引起?常規(guī)超聲檢查如E/A比值、等容舒張時(shí)間等并不能有效鑒別，而腦利鈉肽(BNP)可鑒別舒張功能不全性呼吸困難與阻塞性肺疾病所致呼吸困難，舒張性心衰時(shí)BNP明顯增加，若以BNP≥62pg/ml為標(biāo)準(zhǔn)，則將舒張功能不全與阻塞性肺疾病相鑒別，以及識(shí)別超聲心動(dòng)圖假性正常化和限制性充盈模式的敏感性和特異性均在85%以上［3］。在此基礎(chǔ)上，Angeja［4］提出了一個(gè)更簡(jiǎn)便的舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn):對(duì)于有呼吸困難等懷疑心衰的患者，收縮功能正常而B(niǎo)NP升高即可診斷為舒張性心衰。

3 舒張功能不全的影像學(xué)檢查

左室舒張功能易受各種因素的影響，準(zhǔn)確識(shí)別左室舒張功能異常艱難。

到目前為止，心導(dǎo)管檢查仍然是評(píng)價(jià)左室舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)［5］，應(yīng)用它同時(shí)進(jìn)行壓力和容積的測(cè)定，明確左室舒張速率、心肌和室腔的僵硬度等。其中舒張時(shí)間常數(shù)t是目前測(cè)定舒張速率的唯一可靠的方法，多數(shù)情況下左室壓力的下降呈指數(shù)形式，因而可利用這一指數(shù)形式計(jì)算出舒張時(shí)間常數(shù)t。但在主動(dòng)脈瓣返流或心肌缺血時(shí)，壓力下降為非單一指數(shù)形式，使t的測(cè)定受到限制。而等容舒張時(shí)間、最大負(fù)性dp/dt等易受心率、最大收縮壓等影響，可靠性低。

心導(dǎo)管檢查為有創(chuàng)檢查，技術(shù)要求高，上無(wú)法普及。故超聲檢查日益受到重視，舒張功能不全的常用超聲檢測(cè)指標(biāo)有:等容舒張時(shí)間(IVRT)，快速二尖瓣血流減速時(shí)間，快速充盈和心房充盈的比值(E/A)，肺靜脈血流的收縮期和舒張期比值等。肺靜脈血流圖有助于鑒別E/A假性正?；汀跋拗菩浴背溆?，但這些參數(shù)都是前負(fù)荷依賴性的，不能代表左室的自身屬性。組織多普勒技術(shù)可定量評(píng)價(jià)二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)，舒張期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)反映的是左室心肌纖維在縱軸力學(xué)方向上的變化，與左室彈性回縮有關(guān)，不依賴于前后負(fù)荷，能較客觀地評(píng)價(jià)舒張功能［6］。此外，由于心肌纖維的舒張和收縮而心外膜相對(duì)固定，短軸方向上心內(nèi)膜下心肌運(yùn)動(dòng)速率高于心外膜下心肌，故存在速率階差，組織多普勒成像技術(shù)能夠?qū)⑦@一差異用心肌速率階差(MVG)定量地表達(dá)出來(lái)，Yoshito［7］已經(jīng)證實(shí)舒張?jiān)缙贛VG不受心臟前負(fù)荷影響，可有效評(píng)價(jià)心臟舒張功能。此外，隨著快速心血管磁共振成像(CMR)技術(shù)的進(jìn)步，CMR實(shí)時(shí)成像已經(jīng)成為可能，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠用三維方法定量評(píng)價(jià)心室整體和局部的舒張功能，具有較高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。通過(guò)測(cè)量高峰充盈率有無(wú)降低和高峰充盈時(shí)間是否延長(zhǎng)等，即可明確有無(wú)舒張功能異常。但其缺點(diǎn)同樣易受前負(fù)荷等的影響。

4 左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰治療

①左室舒張功能不全性心衰(LVDHF)首先以治療原發(fā)病為主。②左室舒張功能不全的治療:①鈣離子阻滯劑。②β受體阻滯劑。③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。④其他治療包括利尿劑降低心臟前負(fù)荷，減輕肺瘀血但應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，過(guò)量利尿可使左室舒張期充盈減少。心輸血量下降，故僅限于LVDHF水腫和明顯肺瘀血時(shí)，其次血管擴(kuò)張劑主要降低心臟前負(fù)荷，適應(yīng)證同利尿劑。但禁用于肥厚梗阻性心臟病LVDHF。⑤洋地黃類可增加鈣離子細(xì)胞內(nèi)流，而LVDHF心肌細(xì)胞中鈣離子超負(fù)荷，故應(yīng)用時(shí)可使心肌細(xì)胞舒張過(guò)程延緩加重，還增加心肌耗氧量，故單純LVDHF不宜于此類藥物治療，僅可應(yīng)用于LVDHF合并快速房顫或同時(shí)合并左心室收縮功能不全性心力衰竭(LVSHF)［8］。⑥FDP可增加磷酸鹽含量促進(jìn)ADP-ATP再循環(huán)，改善心肌代謝。⑦內(nèi)皮素拮抗劑，抗血小板制劑等可改善動(dòng)脈硬化，從而改善心肌血供［9］。

［1］王華.射血分?jǐn)?shù)正常性心衰的研究進(jìn)展.華西醫(yī)學(xué)，2005，20(02):415-416.

［2］Vasan RS，Levy D.Defining diastolic heart failure:a call for standardized diag nostic criteria.Circulation，2000，101:2118-2121.

［3］Lubien E，DeMaria A，Krishnaswamy P，et al.Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction:comparison with Doppler velocity recordings.Circulation，2002，105:595-601.

［4］Angeja BG，Grossman W.Evaluation and Management of Diastolic Heart Failure.Circulation，2003，107:659-663.

［5］van Kraaij DJ，van Pol PE，Ruiters AW，et al.Diagnosing diastolic heart failure.European Journal of Heart Failure，2002，4(4):419-430.

［6］Jone CJ，Raposo L，Gibosn DG.Functional importance of the long axis dynamics of the human left ventricle.Br Heart J，1990，63:215-220.

［7］Yoshito S，Masaaki U，Hiromi S，et al.Peak negative myocardial velocity gradient in early diastole as a noninvasive indicator of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol，1998，32:1418-1425.

［8］彭凱歌.272例左心衰患者的臨床資料分析.安徽醫(yī)藥，2009，13(8):950-951.

［9］胡大一主編.心臟病學(xué)實(shí)踐2008-規(guī)范化治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:443-81.