劉亞軍 王振龍 劉文志 劉克

乳腺癌是危害女性健康最常見的惡性腫瘤，乳腺癌手術(shù)從19世紀初Halsted根治術(shù)，20世紀50年代的擴大根治術(shù)，60年代的改良根治術(shù)到現(xiàn)在已被歐美國家普遍采用的保乳治療。在新加坡、日本保乳手術(shù)的采用率已達到70% ～80%[1]。我國保乳治療病例尚不足10%[2]，但已逐漸被重視并得到推廣。吉林省腫瘤醫(yī)院2000年5月至2010年3月共行保乳手術(shù)320例，近期效果良好，術(shù)后乳房美容效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 保乳手術(shù)患者均為女性，年齡在21～50歲，平均35.5歲。TNM分期：Ⅰ期102例，Ⅱa期196例，Ⅱb期22例。病灶在左乳172例，右乳148例。腫瘤直徑均≤3 cm，位于外上象限118例，外下象限52例，內(nèi)上象限85例，內(nèi)下象限65例。術(shù)后病理：浸潤性導管癌229例，髓樣癌26例，粘液腺癌17例，小葉癌15例，原位癌20例，導管內(nèi)癌7例，其他6例。298例行兩切口，16例未行腋淋巴結(jié)清掃(原位癌和管內(nèi)癌)。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤所在位置乳暈弧形切口或放射狀切口，清掃腋窩淋巴結(jié)切口采用弧形小切口，位于隱蔽處。據(jù)腫瘤邊緣2 cm以上做象限區(qū)段切除，包括胸大肌筋膜，同時行內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)緣，乳頭側(cè)緣冰凍快速病理，保證切緣凈。游離上下切緣端的皮下腺體，做皮下腺體即刻整形，使之縫合后乳房表面不產(chǎn)生皺縮，如果腺體缺失較多，可以只縫合近乳頭側(cè)腺體，或只行腺體表面縫合，放置引流管，可使乳房外形達到良好效果，Ⅰ，Ⅱa期乳腺癌只行胸小肌外側(cè)群淋巴結(jié)清掃，以保護上肢功能。

1.3 保乳手術(shù)適應證 ①乳腺癌原發(fā)腫瘤直徑≤3 cm。②腫瘤距乳頭距離≥2 cm。③腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較小者。④乳房豐滿，保乳術(shù)后外形美觀。⑤患者積極要求保乳手術(shù)，術(shù)后可以接受綜合治療。歐美國家婦女乳房偏大，保乳要求迫切，所以對腫瘤直徑在3～5 cm者也可行保乳手術(shù)，部分≥5 cm者術(shù)前先行化療或放療，再作保乳術(shù)。

1.4 綜合治療及隨訪 320例患者均接受了術(shù)后化療和放療，ER陽性者行5年內(nèi)分泌治療。對保乳手術(shù)后患者的心理變化，性生活和婚姻穩(wěn)定分別進行了通信或復查時問訊調(diào)查，298例隨訪至2010年6月。術(shù)后患者均接受了化療，方案主要為CEF方案(環(huán)磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶)，部分為TA方案(多西他賽+表阿霉素)，每3周1次，行6個周期?；颊咴诨?周期后放療，腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，不照射腋窩淋巴結(jié)引流區(qū)，僅照射患側(cè)乳腺及胸壁，全乳照射劑量為45～50 gy，瘤體床追加10～15 gy;腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，加行同側(cè)腋窩，鎖骨上下區(qū)和內(nèi)乳照射，鎖骨上下區(qū)用50 gy，內(nèi)乳照射用25 gy。

2 結(jié)果

2.1 局部復發(fā)率與生存率 全部患者得到隨訪，中位隨訪期22個月(時間3～100個月)，局部復發(fā)5例，局部復發(fā)率1.6%，遠處轉(zhuǎn)移5例，死亡3例，1例復發(fā)病灶約5 cm，其他4例復發(fā)病灶＜3 cm，均行改良根治術(shù)。1例對側(cè)原發(fā)性乳腺癌行保乳根治術(shù);1例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移31個月后死亡;16例局部擴大切除未行腋窩淋巴結(jié)清掃者，均未發(fā)生復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2.2 美容效果評價 按照國家“十五”攻關(guān)課題“早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的臨床研究”采用的乳房美容評定標準進行評價[3]。優(yōu)：雙乳對稱，兩側(cè)乳頭水平高度相差 ≤2 cm，外形與對側(cè)無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致的乳房上提或變形，手感與對側(cè)無差別，皮膚正常。良：雙乳對稱，兩側(cè)乳頭水平高度相差≤3 cm，外形基本正?；蚵孕∮趯?cè)，手感略差，皮膚色素沉著。差：雙乳明顯不對稱，兩側(cè)乳頭水平高度相差＞3 cm，外形較對側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚變厚，粗糙。本組320例患者中，符合上述優(yōu)良標準的有298例，占93.1%;不滿意者22例，占6.9%。

3 討論

保乳手術(shù)中腫瘤切除范圍及外科技術(shù)至關(guān)重要，美國多采用腫瘤廣泛切除術(shù)，切除腫瘤和周圍至少1 cm的正常乳腺組織及基底的胸肌筋膜;我國婦女由于乳房較小，保乳手術(shù)多采用腫瘤廣泛切除術(shù)。本院就采用此方法，術(shù)中快速病理證實切緣陰性。切緣不凈是導致術(shù)后復發(fā)的首要原因。

術(shù)后放療是防止乳腺癌術(shù)后復發(fā)的重要手段。放療的范圍包括乳腺及區(qū)域淋巴引流區(qū)。清掃腋窩的患者如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般不照射腋窩區(qū)，即使腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移也不照射，因腋下復發(fā)率不足5%。在本組研究中所有患者都接受患側(cè)全乳的放射治療及瘤床局部加量。如果患者病理檢查腋窩淋巴結(jié)陽性則加鎖骨區(qū)放射治療，如果腫塊位于中央或內(nèi)側(cè)，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)3枚以上則加內(nèi)乳區(qū)放射治療。

術(shù)后化療非常重要，一般采用CEF方案，對于高危乳腺癌可以考慮應用含紫杉類的聯(lián)合方案。雌激素受體陽性的患者行內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前患者手術(shù)后使用三苯氧胺，絕經(jīng)后患者使用芳香化酶抑制劑，共用5年。

為達到術(shù)后乳房良好的美容效果，做乳腺區(qū)段切除可以采用乳暈弧形切口或放射形切口，對需行腋窩淋巴結(jié)清掃者，腋下另行切口隱蔽性好，2個切口的美容效果優(yōu)于1個切口[4]。

術(shù)中腺體的即刻整形對術(shù)后乳房外形的影響非常重要，對行象限切除者，因切除范圍較大，如果強行縫合腺體，則會使乳頭移位，皮膚產(chǎn)生皺縮。術(shù)中將剩余腺體充份游離，包括乳頭下乳腺導管，可以消除牽拉力。雖然游離腺體使cooper韌帶受到破壞，但乳房仍可保持原有的自然形態(tài)，而不下垂，再行腺體縫合，或只縫合腺體表面近乳頭側(cè)，術(shù)中還應參照健側(cè)，調(diào)整乳頭，乳暈的位置，殘腔放置引流，術(shù)后能達到理想的美容效果。

保乳手術(shù)使乳房外形保持完整，在不降低生存率的情況下提高生存質(zhì)量。已被我國乳腺癌患者逐漸接受，提高乳腺癌的綜合治療水平，可以得到滿意臨床效果和美容效果。

[1]Staradub VL，Hsieh Clauson，et al.Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma.Cancer，2005，9(5)：1185-1190.

[2]唐軍，楊名添.乳腺癌保乳綜合治療研究進展.國外醫(yī)學腫瘤分冊，2004，31(2)：129-131.

[3]宣立學，張寶寧.保乳手術(shù)在乳腺癌治療中的應用.中國實用外科雜志，2003，23(10)：598-591.

[4]秦賢舉，張華，羅文杰.影響乳腺癌保乳術(shù)后乳房外形的因素分析. 中國臨床醫(yī)學，2005，12(5)：806-808.