孫東華

腦出血約占全部腦血管病的20% ～30%，病死率高，腦出血80%位于大腦半球，主要在基底節(jié)附近，其次是各腦葉的皮質(zhì)下白質(zhì)，其余見于腦干及小腦。高血壓腦出血的治療已成型的治療方案 ①內(nèi)科保守治療(即藥物治療)。②外科開顱手術(shù)治療。內(nèi)科保守治療適應(yīng)證是：大腦半球出血＜30 ml，小腦出血＜10 ml，腦干出血不能手術(shù)者。外科手術(shù)治療：大腦半球出血量＞30 ml，小腦出血＞10 ml，無明顯心肺腎疾病，無手術(shù)禁忌證者。但臨床觀察外科開顱手術(shù)療效并不很樂觀，術(shù)前準(zhǔn)備時間長，開顱損傷大，大量腦出血與非手術(shù)相比死亡率相對低一些，但術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降，多數(shù)呈植物人狀態(tài)，故現(xiàn)國內(nèi)大的醫(yī)院神經(jīng)外科腦出血多數(shù)不做開顱手術(shù)。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，頭顱CT已明確診斷和定位出血部位，為研究此項技術(shù)的定位提供了科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)把我科微創(chuàng)治療的33例報告如下。

1 臨床資料

吉林市中心醫(yī)院收治的33例均為經(jīng)頭CT證實的腦出血，其中男25例，女8例，49～80歲，平均55歲，全部病例病前均有高血壓病史，穿刺時間為發(fā)病后6～72 h，穿刺時血壓降至180/100 mm Hg以下，適應(yīng)證的選擇 ①大腦半球出血量＞30 ml，不同程度的意識障礙。②無長期抗凝治療。

2 方法

作者所選用的是YL-1一次性穿刺針，按血腫中心距入點距離選擇穿刺針長度，針的直徑是3 mm，在CT上選擇血腫最大平面，選好入點和出點，首先劃好兩大腦半球中線，然后在額部皮膚垂直半球中線劃一直線，在入點劃一直線平行于中線，此線與經(jīng)額部劃線相交點為0，測量0點到中線的距離和距入點距離，出點距離測定也如此。在頭顱上劃OM線及血腫最大平面線，然后在顱腦CT測量的兩條距離用直角尺移到頭顱上血腫最大平面，與血腫最大平面交點即為穿刺點(即入點)，出點用同樣方法移到頭顱測量，選用的是局麻，穿刺針固定在電鉆上，深度固定，鉆透顱骨后卸下電鉆，把針?biāo)偷剿枰纳疃?，拔出針芯，一般見陳舊性血液溢出，擰緊密封蓋，陳舊性血液從側(cè)引流管流出，側(cè)引流管為抽吸血腫沖洗及接引流袋引流，沖洗液一般使用的是冰鹽水，用冰鹽水2～3 ml反復(fù)緩慢沖洗，流出陳舊性血液是出血量的1/3～1/2，復(fù)查顱腦CT，如出血量明顯減少，也可以一次性拔管。如引流出的血量不足出血量的1/3，一般采取留管，改變引流管的方向，用注射器緩慢輕輕往外抽一抽，如有負(fù)壓，不必抽，一般用2～3 ml冰鹽水反復(fù)沖洗，抽出的量一定大于注入的量，沖洗顏色漸變淡，至洗肉水樣終止，接引流袋，一般引流較困難24 h后每天注入尿激酶2萬U加生理鹽水2 ml，夾管4 h后開放，術(shù)后3～5 d復(fù)查頭部CT，血腫基本清除即可拔管，傷口一般全層縫1針。

3 結(jié)果

本組33例患者，治愈29例，死亡4例，死亡4例出血量均大于100 ml，入院時已處于深昏迷、中心疝，其中3例有應(yīng)激性潰瘍，中樞性肺水腫，另1例此次發(fā)病前因腦血栓多次大量應(yīng)用擴血管、抗血小板聚集藥物治療，發(fā)病6 h內(nèi)穿刺，有繼續(xù)出血，給予冰鹽水反復(fù)沖洗，發(fā)病3 d再次大量出血，引流袋300 ml血液，因繼續(xù)出血中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。其中存活29例患者發(fā)病24 h內(nèi)無腦疝，且在嗜睡-中度昏迷之間，31例穿刺抽吸24 h內(nèi)癥狀均有明顯改善，多數(shù)術(shù)后即有好轉(zhuǎn)，意識障礙變淺，肢體功能有所恢復(fù)。肢體肌力平均提高了2.5級。其中意識清醒25例，4例呈植物人狀態(tài)，隨即抽取33例出血量大于30 ml腦出血內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，與上述年齡出血量相比差異無顯著性，死亡10例，存活者14例呈植物人狀態(tài)，兩組相比死亡率生活質(zhì)量差異有顯著性，p值＜0.05。由此可見，適合微創(chuàng)治療明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療，多數(shù)能挽救生命，生活質(zhì)量提高，嚴(yán)重病例能延長壽命。33例患者9例24 h內(nèi)抽吸4例死亡，其余2例24 h后進行微創(chuàng)治療，全部存活，4例中有1例有繼續(xù)出血，余3例24 h內(nèi)引流血腫形成凝血塊，不易引出，引流量較小，如病情允許最好24 h后做微創(chuàng)治療，引流相對徹底，效果明顯，因發(fā)病24 h有繼續(xù)出血可能，在突然減輕壓力，繼續(xù)出血可能性大，但如病情不允許24 h內(nèi)也可做，延長生命或挽救生命。

4 討論

腦出血的微創(chuàng)治療是近年應(yīng)用治療腦出血的簡單、適用的辦法，它操作簡單，可遍及基層，起效快，患者易接受，適應(yīng)證廣泛，適用于各種年齡及出血量的患者，特別適用于高齡危重者，床頭可進行手術(shù)，內(nèi)科醫(yī)生可進行操作，20～30 min內(nèi)完成穿刺、抽吸液體血腫及初次粉碎液化過程，創(chuàng)傷小，痛苦輕，費用低，根據(jù)CT定位，穿刺時最好把血壓降至180/100 mm Hg以下，有繼續(xù)出血的不用尿激酶，如血腫抽吸困難，有凝血塊，24 h后可用尿激酶1～2萬U/d，緩慢血腫沖洗較關(guān)鍵，出一定大于入，緩慢徹底沖洗有利于病情恢復(fù)，穿刺后應(yīng)立即復(fù)查顱腦CT，觀察進針的位置及血腫抽吸情況以指導(dǎo)治療，3～5 d復(fù)查CT，如血腫抽吸較好可拔管，防止顱內(nèi)感染，如有繼續(xù)出血情況，有的學(xué)者介紹血腫內(nèi)注射立止血、凝血酶或去甲腎上腺素，具體用量及效果有待探討，繼續(xù)出血者更進一步的治療有待規(guī)范化。此項技術(shù)是否可采用盲點穿刺有待探討，穿刺最佳時間有待摸索，筆者認(rèn)為24 h內(nèi)穿刺抽吸困難，如病情允許最好24 h再做微創(chuàng)治療，引流相對徹底，效果明顯，因發(fā)病24 h有繼續(xù)出血可能，在突然減輕壓力，繼續(xù)出血可能性大，但如病情不允許24 h內(nèi)也可做，延長生命或挽救生命。此項技術(shù)有明顯的社會效益，值得大范圍推廣。