郭麗軍

肺炎支原體(MP)為兒童獲得性肺炎的常見(jiàn)病原體之一，近年臨床發(fā)現(xiàn)兒童難治性支原體肺炎(MPP)發(fā)病率有增多趨勢(shì)，病情較重，病程長(zhǎng)并常伴有肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至遷延不愈，給臨床治療帶來(lái)一定困難。本文回顧性分析了近2年收治的60例難治性MPP患兒的臨床特征和診治過(guò)程，探討難治性MPP的診斷和治療，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患兒均選自2008年1月至2010年1月。所有病例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，60例患兒中，男37例，女23例，年齡8月齡～10歲，其急性期診斷均符合有關(guān)難治性MPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患兒用特異性免疫凝聚試驗(yàn)檢測(cè)患者血清IgM抗體滴度1∶80為陽(yáng)性，提示為近期感染。所有病例均于入院時(shí)進(jìn)行了血常規(guī)、CRP、血沉、生化、血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查。之后根據(jù)病情變化進(jìn)行胸部X線片、胸部CT及超聲胸腔積液探查等影像學(xué)檢查。部分患者進(jìn)行了免疫指標(biāo) CD3+、CD4+、CD8+、CD19+及免疫球蛋白 IgM、IgG、IgA的檢測(cè)。

激素組給藥指征:大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療1周后，高熱仍持續(xù)不退，并且經(jīng)PPT試驗(yàn)等排除結(jié)核。激素用法用量為口服強(qiáng)的松1 mg/(kg·d)，1次/d，連用3～5 d。

對(duì)所有患兒的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行整理分析。對(duì)激素組與非激素組的熱程、血白細(xì)胞數(shù)、CRP、血沉結(jié)果、住院天數(shù)及病灶吸收情況等進(jìn)行比較分析。

1.3 治療方法 紅霉素30～40 mg/(kg·d)靜脈滴注2周，或阿奇霉素7～10 mg/(kg·d)靜脈滴注3 d，停4 d，共2周。效果不佳者同時(shí)加用利福平10 mg/(kg·d)口服。合并肺外并發(fā)癥的患者，及時(shí)加用相應(yīng)的藥物給予對(duì)癥處理。對(duì)于療效較差者，采用序貫治療，耐心用藥，以達(dá)到根治的目的。

2 結(jié)果

60例患兒全部治愈，最短時(shí)間10 d，最長(zhǎng)為4個(gè)月，有2例患者診斷為閉塞性支氣管炎，療效差，病情改善不明顯。

3 討論

MPP是兒科常見(jiàn)的呼吸道感染性疾病，也是兒科最常見(jiàn)的非典型肺炎之一，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道支原肺炎(MP)的感染率為9.6% ～66.7%［2］。近年來(lái)難治性病例也越來(lái)越多。目前難治性MPP尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所謂難治性MPP，通常理解為對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳者，患兒病情重，病程長(zhǎng)，遷延不愈。其具體特點(diǎn)為:熱程長(zhǎng);病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)肺部大面積受累，易合并胸腔積液和肺不張;單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果不佳，治療難度有所增大。感染癥狀常持續(xù)或遷延反復(fù)數(shù)周或數(shù)月，因而MP感染也是慢性咳嗽和反復(fù)呼吸道感染的重要病原之一。

目前肺炎支原體檢測(cè)主要有冷凝集試驗(yàn)、支原體分離培養(yǎng)、血清抗原和抗體檢測(cè)、DNA探針及熒光PCR檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查手段。國(guó)內(nèi)兒科界在MP感染診斷上，近年來(lái)多采用顆粒凝集法(PA)測(cè)定MP抗體。值得注意的是其所測(cè)得的抗體90%為MP-IgM，但也包含10%左右的MP-IgG，滴度≥1∶80為陽(yáng)性。因此，確診MP急性感染應(yīng)強(qiáng)調(diào)雙份血清(間隔2周)，恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降原來(lái)的1/4有診斷價(jià)值;單份血清特異性IgM抗體滴度持續(xù)升高(MP-IgM＞1∶160)也有診斷價(jià)值。

目前認(rèn)為MP肺炎是由于病原體本身及其激發(fā)的免疫反應(yīng)所致［3］。文獻(xiàn)報(bào)道MP肺炎患者血清和支氣管-肺泡灌洗液中炎性介質(zhì)增多，提示MP肺炎可出現(xiàn)類似細(xì)菌的炎癥反應(yīng)，這樣的免疫炎癥反應(yīng)是引起肺膿腫、全身炎癥反應(yīng)綜合征等重癥表現(xiàn)的基礎(chǔ)。我們使用常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素，目的就是為了抑制免疫性損害［4］。

本組病例研究發(fā)現(xiàn)難治性MPP主要與混合感染、肺外并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥有關(guān)，因此，在難治性MPP治療中，要耐心應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素行序貫治療，以達(dá)到根治的目的，療效差者可聯(lián)合應(yīng)用利福平治療，可取得較好的效果，若序貫療法效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮可能已發(fā)生混合感染，可加用頭孢類抗生素，拓寬抗菌譜，以期達(dá)到廣譜抗菌作用。對(duì)于合并肺不張的患者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗，可取得較好的療效。

總之，MP可引起重癥肺炎，但對(duì)于重癥MPP目前存在誤診和治療較保守問(wèn)題，為避免之，首先應(yīng)提高對(duì)重癥MPP的認(rèn)識(shí)，并及時(shí)尋找診斷證據(jù)。一旦確診，除應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素外，可早期應(yīng)用利福平、激素和(或)大劑量丙種球蛋白等治療。

［1］袁壯.小兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個(gè)問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2002，17(8):449-457.

［2］陸權(quán).肺炎支原體感染診治中的若干問(wèn)題.國(guó)際兒科學(xué)雜志，2007，34(4):235-238.

［3］黃海輝.上海地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查.中國(guó)抗感染化療雜志，2003，3(6):321-324.

［4］趙順英.兒童重癥肺炎支原體肺炎11例臨床分析.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2003，18(7):414-416.