權(quán)成峰 崔曉朋

腦外傷后腦梗死較少見，主要見于重型腦外傷患者?，F(xiàn)將我院近10年來收治的重型腦外傷后腦梗死患者36例臨床分析如下。

1 臨床資料

2004年1月至2009年2月我院共收治重型腦外傷后腦梗死36例，男21例，女15例;年齡6～78歲，平均 35.5歲。全部病例均排除其他病因引起的腦梗死，且具有明顯的嚴(yán)重的頭部外傷史，并經(jīng)CT或MRI檢查確診。傷后1 d內(nèi)確診者6例，3 d內(nèi)確診者22例，1周內(nèi)確診者6例，2周內(nèi)確診者2例。其中單純顱骨骨折者9例，有顱內(nèi)血腫者12例，腦挫裂傷7例，腦干損傷5例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血24例;不同程度意識(shí)障礙30例，GCS評(píng)分3～5分7例，6～8分16例，9～12分13例。

2 治療與結(jié)果

確診病例首先暢通氣道，清除口鼻腔異物，充分給氧，維持有效的血氧飽和度;迅速建立有效的輸液通道，維持有效循環(huán)，確保有效腦灌注;脫水、降顱壓、防治并發(fā)癥，維持生命體征的穩(wěn)定;早期使用鈣離子阻滯劑，解除腦血管痙攣，糾正腦微循環(huán)障礙，維持水電解質(zhì)平衡;用大量維生素C、依達(dá)拉奉等對(duì)抗自由基;對(duì)有手術(shù)指證者積極創(chuàng)造條件，盡早開顱，去骨瓣減壓;并配合使用亞低溫、高壓氧、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等綜合措施進(jìn)行治療。

結(jié)果成活30例，死亡6例。成活的病例經(jīng)半年以上的隨訪，恢復(fù)良好19例，中、重殘9例，植物生存2例。

3 討論

腦外傷后腦梗死多于傷后1～2 d發(fā)病[1]，且不是由于一種原因而是由于多種因素綜合作用而形成，腦外傷后腦梗死的具體機(jī)制有：①腦外傷后腦水腫顱內(nèi)壓增高，腦灌流壓降低，腦血流量減少，血管內(nèi)皮損傷，使用脫水藥物使血液粘稠度增高，且顱腦損傷患者急性期常出現(xiàn)細(xì)胞聚集、血流緩慢及血漿纖維蛋白原含量升高等現(xiàn)象，可使血流瘀滯，易導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成。②腦外傷后自由基等代謝產(chǎn)物聚積，使局部供血量減少34% ～40%[2]，兒茶酚胺、5-羥色胺、過氧化脂等物質(zhì)升高可使血管收縮，加上血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使以上物質(zhì)可以直接作用于血管平滑肌而使血管痙攣、官腔狹窄;腦外傷后顱內(nèi)出血水腫，血液成分及分解產(chǎn)物刺激腦血管，血腦屏障的破壞，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)改變，從而引起血管壁的損傷，易形成血栓而致腦梗死。③伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血亦導(dǎo)致血管痙攣，發(fā)生率可達(dá)60%以上[3]。④基底節(jié)-內(nèi)囊區(qū)特殊的血管走行，外傷情況下供血?jiǎng)用}受壓、牽拉、扭曲造成腦血管狹窄、閉塞、腦動(dòng)靜脈血栓形成，也容易導(dǎo)致腦梗死。⑤腦外傷后鈣離子在腦內(nèi)異常分布加重了腦血管痙攣，從而加重了腦缺血及壞死，增加了腦梗死的幾率;⑥腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血紅細(xì)胞破壞，釋放組織凝血活酶，使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使血小板黏著、聚集，形成血栓，導(dǎo)致梗死[4];⑦合并有頸部損傷者可能傷及頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，使血管內(nèi)膜或斑塊剝離脫落，脫落組織隨血流進(jìn)入顱內(nèi)，造成血管栓塞。⑧傷后或術(shù)中出現(xiàn)血容量減少，血壓下降及顱內(nèi)壓突然下降而引起腦血管痙攣，供血不足，亦是術(shù)后腦梗死的一個(gè)重要原因。

外傷性腦梗死缺乏特異性臨床表現(xiàn)，其癥狀和體征大多在傷后24 h～48 h后出現(xiàn)，有的可延長(zhǎng)至2周才出現(xiàn)，容易被外傷的癥狀所掩蓋，因此應(yīng)密切觀察患者病情變化，尤其對(duì)有顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷的患者應(yīng)高度警惕，在傷后早期應(yīng)確保正常腦之血流量，維持腦之有效灌注，糾正腦之低氧血癥，阻止一切病理因素對(duì)腦的損傷?？傊?，重視腦外傷的早期救治是預(yù)防和治療腦外傷后腦梗死的關(guān)鍵，對(duì)降低死亡率，提高生存質(zhì)量具有肯定的意義。

[1]于長(zhǎng)久，楊佳勇，楊春水，等.外傷性腦梗死的臨床分析.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005，10(8)：377-377.

[2]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科技出版社，1998：688-671.

[3]李云輝.28例急性顱腦損傷繼發(fā)大面積創(chuàng)傷性腦梗死的診治分析. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(1)：764-764.

[4]薛國(guó)強(qiáng)，史益民.顱腦損傷后腦梗死57例臨床分析.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5(8)：778.