王衛(wèi)軍

股骨粗隆間骨折是老年人髖部骨折中較常見的一種。保守治療需長時間臥床，易引發(fā)系列并發(fā)癥，且有危及生命的危險。據(jù)資料統(tǒng)計，股骨粗隆間骨折保守治療有較高的病死率，治療方法應(yīng)首選手術(shù)治療[1]。我院自 2003年12月至2010年10月采用動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)手術(shù)治療股骨粗隆間骨折47例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 47例中男28例，女19例，年齡34～74歲，平均53歲。其中車禍傷21例，摔傷18例，墜落傷6例，合并其他損傷者2例。其中17例有心腦血管疾病，余者大部分病例有不同程度的骨質(zhì)疏松。骨折按Evans分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型19例，Ⅳ型15例，Ⅴ型7例。

1.2 治療方法 術(shù)前均采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引3～7 d，根據(jù)床頭X線片調(diào)整牽引位置和重量。同時完善檢查排除手術(shù)相對禁忌證。對有高血壓、冠心病、糖尿病患者積極行內(nèi)科會診治療，術(shù)前常規(guī)1 h及術(shù)后1 d～3 d使用抗生素。手術(shù)均在骨科牽引床上進行，應(yīng)用C型臂X線機術(shù)中輔助?；紓?cè)臀部墊高。髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，顯露股骨上段及大粗隆，外展及對抗牽引患肢，見復(fù)位滿意后維持復(fù)位。行C型臂X線機透視下，沿股骨頸前緣鉆入一前傾角導(dǎo)針，并用2枚克氏針臨時固定，于大粗隆尖端下約2 cm處作為進針點，平行前傾角導(dǎo)針鉆入DHS導(dǎo)針，C型臂X線機透視見導(dǎo)針位置及長度均恰當(dāng)后，擴孔、測深、攻絲后擰入DHS螺釘，至針尾部與股骨外側(cè)皮質(zhì)平齊為止，釘尖距股骨頭軟骨下1.0～1.5 cm，拔出導(dǎo)針，連接95°的套筒鋼板與股骨近端外側(cè)平行，并將其貼附于股骨外側(cè)皮質(zhì)，逐一打孔固定后，加壓器加壓，并擰入固定螺釘。各方向活動患肢，檢查固定的穩(wěn)定程度，沖洗并關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后24 h拔引流管。術(shù)后48 h后開始床上被動活動，并進行股四頭肌功能鍛煉，禁忌髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及盤腿活動。2周后床上自行翻身，不需外固定。6～8周后離床扶拐行走，3個月后完全負重行走。對嚴重粉碎性骨折可延長至8～10周后攝X線片，了解骨折愈合情況后，再確定下床活動時間。

2 結(jié)果

1例術(shù)后2周出現(xiàn)輕微心肌梗死，經(jīng)內(nèi)科會診治療后好轉(zhuǎn)。無死亡病例。其中29例股骨粗隆間骨折位置良好、骨折一期愈合，平均愈合時間為10周。未出現(xiàn)骨不愈合、感染和褥瘡、深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)31例，良14例，中2例，優(yōu)良率95.7%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折，往往合并有內(nèi)科疾患，手術(shù)耐受性較差?；颊呷朐汉髴?yīng)行術(shù)前評估及相關(guān)檢查，對內(nèi)科疾病經(jīng)會診控制平穩(wěn)，對能耐受手術(shù)治療者，手術(shù)治療越早實施越好。傳統(tǒng)的牽引療法由于患者臥床時間長、并發(fā)癥多，嚴重者出現(xiàn)多器官功能衰竭，病死率高。

股骨粗隆間骨折內(nèi)植入固定物經(jīng)過數(shù)十年間的發(fā)展，應(yīng)用于臨床已相當(dāng)成熟，各種類型的內(nèi)植入固定物根據(jù)其特性均能取得良好的治療效果。Curtis等[2]指出股骨近端可以承受體重約2～5倍的應(yīng)力，這就使內(nèi)固定物有很高的自身穩(wěn)定性，而且要求內(nèi)固定物在股骨頸內(nèi)有很強的把持力。DHS由高強度套筒鋼板，加壓螺釘?shù)娜?lián)鋼性連接結(jié)構(gòu)，堅強可靠，通過拉力螺紋釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔煤陀袀?cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸與股骨干固定為一體，其設(shè)計符合髖部生物力學(xué)要求，而且有動力加壓，靜力加壓和張力帶作用，達到了堅強內(nèi)固定的目的。目前，DHS螺釘內(nèi)固定被認為是治療股骨粗隆間骨折較為理想的方法。DHS具有動力加壓作用，使骨折端緊密對合、固定牢固，它的屈服點在髖螺釘與鋼板套筒交界處，力臂短、抗彎強度好。但缺點是DHS滑動釘抗旋轉(zhuǎn)能力差。

由于術(shù)中剝離較多，但結(jié)構(gòu)堅固且可調(diào)節(jié)伸縮，為骨折端提供了靜力及動力性加壓，操作簡單穩(wěn)固性好，對穩(wěn)定的簡單骨折效果好[3]。對于股骨近端粉碎程度大的粗隆間骨折將明顯影響骨折斷面間的固定穩(wěn)定性，但DHS在股骨頸內(nèi)是單釘固定，抗旋轉(zhuǎn)效果不理想。文獻報道失敗率在 5% ～10% 之間[4]。故 DHS比較適用于穩(wěn)定型 (EvansⅠ、Ⅱ和部分Ⅲ型)的股骨粗隆間骨折，不適用于Ⅳ、Ⅴ型和反粗隆間骨折的患者。DHS內(nèi)固定置入后，對穩(wěn)定的粗隆間骨折可以在負重情況下減少壓縮而促進骨折愈合，Reto[5]報告其失敗率約有5%。但在非穩(wěn)定性三部分和四部分粗隆間骨折中，術(shù)后患者的早期負重活動可伴隨大粗隆碎片向外移位和小粗隆缺損以及非穩(wěn)定性頭頸旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)壓縮，導(dǎo)致明顯的肢體縮短偶然會出現(xiàn)固定失敗，失敗率在5% ～12%之間[5]。

DHS內(nèi)固定通過動力滑動加壓及堅強內(nèi)固定，在骨折端吸收及壓縮過程中，仍能起加壓及牢固的內(nèi)固定作用。DHS通過股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔煤陀袀?cè)方套筒鋼板，使頭頸端與股骨干固定為一體，不受連接處骨折是否粉碎的影響，能有效防止髖內(nèi)翻畸形，通過股骨頸軸向加壓，有利于骨塊之間的應(yīng)力傳導(dǎo)。對內(nèi)置物減載及對骨折處產(chǎn)生負荷，幾乎適用于各種類型的粗隆間骨折，DHS具有固定可靠、操作簡單、技術(shù)成熟、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。一直是治療股骨粗隆間骨折的“金標準”[6]。

我們根據(jù)患者骨折類型、年齡、體質(zhì)因素等術(shù)前進行詳細、綜合分析，選擇出最佳的治療方案。術(shù)后根據(jù)患肢情況，結(jié)合骨折的類型，骨折內(nèi)固定穩(wěn)定程度及患者體質(zhì)條件指導(dǎo)其功能鍛煉，防止深部靜脈栓塞和關(guān)節(jié)僵硬的形成。骨折的良好復(fù)位、髓內(nèi)釘?shù)倪x擇及固定對一例手術(shù)的成功是非常重要的。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，股骨隆間骨折選用內(nèi)固定材料多種多樣，但對于股骨隆間穩(wěn)定性骨折仍然是一個很好的選擇。

[1]譚家昌，徐鴻育，楊有猛，等.螺孔型股骨近端解剖鋼板與動力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究.中國矯形外科雜志，2008，16(6)：461-462.

[2]Curtis M J，Jinnah RH，Wilson V，et al.Proximal femoral fracture：a biomechanical study to compare intramedullary and extram edullary fixation.Inury，1994，2：99-101.

[3]Güven M，Yavuz U，Kadioglu B.Importance of screw position in intertrochanteric femoral fractures treated by dynamic hip screw.Orthop Traumatol Surg Res，2010，1：21-27.

[4]于德富，王棟，許東偉.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療比較(附173例報告).中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(6)：514-515.

[5]Reto B，Nikolaus R，Michael B，et al.Clinical result using the trochanter stabilizing plant(TSP)：the modular extension of the dynamichip screw(DHS)for internal fixatiom of selected unstable intert rochanteric fractures.Orthop Trauma，1998，12(6)：392-399.

[6]張保中，邱貴興.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷雜志，2005，8(3)：582.