王靜凱

闌尾炎術后早期炎性腸梗阻是闌尾炎手術后常見并發(fā)癥，一般發(fā)生在闌尾切除手術后1～3周內(nèi)，由于手術創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，形成一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻，如處理不當，會出現(xiàn)腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴重并發(fā)癥。我院2002～2011年共收治炎性腸梗阻23例，現(xiàn)結合文獻總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共收治闌尾術后早期機械性腸梗阻患者23例，其中男14例，女9例;年齡19～76歲，平均38歲。全組患者首次均診斷為急性闌尾炎而行闌尾切除術，術后病理診斷：急性單純性闌尾炎5例，急性化膿性闌尾炎10例，急性壞疽性闌尾炎8例。完全性腸梗阻9例，不全性腸梗阻14例。所有病例在闌尾炎手術后胃腸功能恢復正常后出現(xiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)時間為術后4～21 d(平均7.2 d)。既往有手術史者9例，其中兩次手術以上4例。癥狀出現(xiàn)時間：術后1周內(nèi)9例，1～2周12例，超過2周2例。術后均出現(xiàn)腹脹，停止排氣、排便21例，腹痛18例，嘔吐13例。輔助檢查：全組腹部X線攝片檢查，均有明顯腸腔內(nèi)積氣，不同程度腸管擴張，液氣平面。B超檢查19例，其中17例提示不同程度腸管擴張伴積氣積液。CT檢查2例，均提示腸壁水腫增厚、腸管擴張、腸腔積液、積氣、滲出。

1.2 臨床表現(xiàn) 粘連性腸梗阻的臨床表現(xiàn)一般比較典型，患者術后訴腹脹，伴有惡心、嘔吐。嘔吐物一般為綠色膽汁樣，由于術后患者禁食時間較長，因此嘔吐物以液體為最多。同時無大便排出，也無肛門排氣，或有排氣、排便，但是量很少。查體可見明顯的腹脹，有時可見胃腸型。觸診一般腹軟，全腹可有不固定的壓痛。叩診可聞及明顯的鼓音。聽診可聞及腸鳴音低鈍，偶有亢進。

1.3 輔助檢查 凡是術后有可疑癥狀，懷疑腸梗阻的都應該攝腹部立位X線片。典型的腸梗阻的診斷應該不存在困難，有2個以上的氣液平面，下腹部小腸含氣影少，即可診斷為腸梗阻。

1.4 實驗室檢查 血清電解質的測定有著非常重要的意義，其能夠區(qū)分腸梗阻的原因是動力性還是機械性?；撔躁@尾炎的患者一般就診前的癥狀較重，術前常有嘔吐、納差，常伴有電解質、酸堿等紊亂。血清鉀離子低的情況容易造成麻痹性的腸梗阻。這種情況下補充鉀離子能夠解除腸梗阻。曾有1例患者術后腹脹一直不能解除，精神萎靡不振，給予查電解質發(fā)現(xiàn)血鉀只有2.9 mmol/L，立即給予補充鉀離子后精神有所好轉，次日腹脹癥狀也立即緩解。本文中的21例患者，其血清電解質都在正常范圍之內(nèi)，發(fā)生腸梗阻都是粘連性的。

2 方法

全組早期采取保守治療，主要方法有：①持續(xù)胃腸減壓，引流出的胃液能夠減輕腸道的負擔，緩解腹脹的癥狀。②完全胃腸外營養(yǎng)支持，維持水電解質平衡。③應用糖皮質激素(地塞米松靜脈注射，5 mg/8 h，1周后逐漸停藥)以減輕炎癥反應。④使用生長抑素(3 mg/12 h)以減少消化液的分泌，直到病情緩解后逐漸停藥。⑤使用廣譜抗生素及甲硝唑或替硝唑防治毒血癥。⑥腹部給予微波理療。部分患者在胃腸道功能部分恢復后給予消化道動力藥物促進腸蠕動。保守治療30 d無效者予以手術治療。手術包括腸粘連松解，部分小腸切除。治愈標準：腹脹腹痛消失;肛門恢復排氣排便;24 h鼻胃管引流液少于400 ml，不含膽汁;停用生長抑素后癥狀沒有反彈;腸鳴音恢復;腹部柔軟，堅韌感消失;恢復飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)。

3 結果

23例患者治愈時間在第1周內(nèi)6例，第2周內(nèi)11例，第3周內(nèi)5例，第4周內(nèi)1例，平均住院時間14.6 d。19例患者經(jīng)保守治療痊愈。4例手術治療后痊愈，其中2例保守治療時出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，即行手術探查。術中見部分腸管壞死，行小范圍梗阻壞死腸段切除術;1例保守治療30 d無效行剖腹探查術，術中見部分小腸明顯狹窄、瘢痕增生、無彈性、腸壁高度水腫，行小腸部分切除術;1例因未能耐心保守治療而行手術，術中見小腸廣泛粘連，腸壁廣泛高度水腫，行腸粘連松解時并發(fā)腸破裂而行大部分小腸切除術;術后并發(fā)腸瘺1例，經(jīng)再次手術后治愈，另1例因切除大部分小腸術后并發(fā)短腸綜合征。本組經(jīng)治療后均痊愈出院。

4 討論

闌尾術后并發(fā)早期機械性腸梗阻并不少見，其原因通常與闌尾炎的病理類型有關?；撔曰驂木倚躁@尾炎并發(fā)腹膜炎患者術后早期腸梗阻多為腹腔炎性滲出物形成早期粘連所致，但對單純性闌尾炎術后出現(xiàn)早期腸梗阻者則應考慮少見的特殊原因。

分析本組23例的臨床資料并復習有關文獻，我們認為闌尾術后早期腸梗阻主要由下述因素引起：①闌尾術后并發(fā)早期腸粘連。②腹腔引流管壓迫腸管。③關腹時腸管被誤縫至腹壁切口上。④闌尾炎并存腸粘連。⑤闌尾炎并存結腸癌致后者被漏診，術后出現(xiàn)結腸梗阻。⑥闌尾術后回盲部炎性假瘤形成。⑦闌尾術后并發(fā)腸套疊[1]。⑧闌尾術后并發(fā)腸扭轉[2]。⑨闌尾術后腸管嵌頓于引流口致腸絞窄[3]。

防治闌尾術后早期腸梗阻的關鍵在于正確的術前診斷和妥善的術中處理。對闌尾炎伴有明顯腹脹、嘔吐及腸鳴音亢進者，術中如發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥輕微而腸管粘連擴張、腹腔有滲液時，切忌盲目行闌尾切除，必須進一步檢查，以明確是否伴有粘連性腸梗阻。闌尾炎并存結腸癌患者其結腸癌常易被漏診漏治，故對年齡大于40歲，有大便習性改變或貧血等高度可疑癥狀者行闌尾手術時應選用右下腹直切口，以便術中對結腸病變的探查和處理。對化膿性或壞疽性闌尾炎患者，術中應盡量吸盡膿液，力爭不放置腹腔引流管，以減少腸粘連的發(fā)生，如確需放置引流管時，引流管不可騎跨壓迫腸管，引流口不可過大，以免發(fā)生腸管嵌頓引流口。對闌尾根部壞疽或穿孔，盲腸壁炎癥嚴重，闌尾切除后殘端無法包埋者，可用闌尾系膜縫蓋殘端，避免將大網(wǎng)膜縫至殘端，對大網(wǎng)膜炎癥明顯者應一并切除之，防止術后發(fā)生大網(wǎng)膜粘連綜合征或大網(wǎng)膜膿腫形成。闌尾術中關腹時發(fā)生劇烈嘔吐或鼓腸者應警惕有無縫腸管的危險，對鼓出切口外的腸管應先予理順后再依次回納腹腔，以防發(fā)生術后腸扭轉。

[1]茅時英.闌尾截除術后并發(fā)腸套疊一例報告.上海醫(yī)學，1981：37.

[2]李鈞，劉長建.與闌尾手術有關的醫(yī)源性疾患.腹部外科，1991，4(3)：108-109.

[3]閔興明，熊端齊，伍學才，等.闌尾切除術后早期再手術64例臨床分析.實用外科雜志，1992，12(4)：185-186.