馮冰 吳剛 閆天中

腎移植術(shù)是目前治療腎功能衰竭的最佳方法，對(duì)腎移植術(shù)前供者腎臟血管解剖結(jié)構(gòu)的觀察和評(píng)價(jià)，以往依靠數(shù)字化減影腎血管造影術(shù)及多層螺旋CT血管成像[1]。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)、有效、方便的腎血管檢查技術(shù)雖已在臨床廣泛應(yīng)用，但用于腎移植供體腎血管檢查國內(nèi)外均無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本文回顧性分析了我院經(jīng)彩色多普勒超聲檢查的活體供腎患者46例，并與CT血管成像和手術(shù)結(jié)果對(duì)比，旨在探討彩色多普勒超聲在腎移植活體供腎血管檢查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年4月至2009年12月腎移植活體供腎者46例，術(shù)前均先行彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)異常腎血管的患者再行CT腎血管成像。其中，男38例，女6例，年齡22～48歲，平均34歲，均為直系親屬供腎。2例因受檢者過度肥胖腎血管難以清晰顯示，余44例腎血管均清晰顯示。

1.2 儀器與方法 采用ALOKA a10及ALOKA a5彩色多普勒聲像儀，探頭頻率3.5～5 MHz。彩色多普勒取樣框以完整顯示腎動(dòng)靜脈全程為準(zhǔn)，多普勒取樣容積的大小為1～3 mm，聲速與血流方向的夾角為0°～60°，采取腹正中橫切及側(cè)腰部冠狀切常規(guī)掃查切面，并結(jié)合右前腹肋間或肋緣下掃查，在深吸氣末屏氣利用肝、膽囊作透聲窗來顯示右腎動(dòng)脈。對(duì)于肥胖患者，行左腋前線肋間或肋緣下探頭加壓掃查，利用左腎作透聲窗來顯示左腎動(dòng)脈。在腎上下極處尋找極副腎動(dòng)脈，于主腎動(dòng)脈周圍仔細(xì)尋找門副動(dòng)脈，并觀察腎動(dòng)脈主干長度及有無狹窄，測量副腎動(dòng)脈內(nèi)徑及距主腎動(dòng)脈距離。同時(shí)觀察腎靜脈結(jié)構(gòu)有無異常，腎靜脈主干長度等。異常診斷血管行CT腎血管成像，并與之及手術(shù)結(jié)果對(duì)比。

2 結(jié)果

46例活體供腎患者44例獲得清晰腎血管聲像圖，兩例因患者過度肥胖和儀器條件限制未能清晰顯示腎血管，故未納入分析中。44例清晰顯示腎血管病例中，副腎動(dòng)脈16例，雙側(cè)均有副腎動(dòng)脈6例，其中副腎門動(dòng)脈5例，副腎上下極動(dòng)脈11例;腎門前分支18例，其中雙腎腎門前分支7例。副腎動(dòng)脈內(nèi)徑最小者僅1 mm，開口距腎動(dòng)脈開口最遠(yuǎn)者達(dá)5.6 cm;主干腎動(dòng)脈長徑＜1 cm者4例;腎靜脈腎門后匯合10例，其中腎靜脈主干＜1 cm者2例;左腎靜脈胡桃夾顯像2例。所有異常腎血管均行CT血管成像對(duì)比，聲像圖顯示腎動(dòng)、靜脈結(jié)果均與CT腎血管顯像及手術(shù)結(jié)果一致。

3 討論

腎移植術(shù)當(dāng)前被認(rèn)為是治療腎功能衰竭的最佳方法，而活體供腎較尸體供腎具有明顯的存活優(yōu)勢，且目前腎源不足，充分利用供腎已成為同種移植的重要內(nèi)容，腎血管畸形的處理直接影響供予的利用，為充分利用供腎，必須從采集和正確處理腎血管畸形二方面著手[2、3]。而供受體的血管解剖是腎移植手術(shù)的基礎(chǔ)，因此術(shù)前全面了解相關(guān)血管解剖對(duì)供受體的篩選、手術(shù)方案制定及避免供受體并發(fā)癥等方面均有重要作用。尤其是新開展的經(jīng)腹腔鏡下供腎切取術(shù)的增多，因腹腔鏡下不易了解腎血管的解剖細(xì)節(jié)，使手術(shù)前評(píng)價(jià)腎血管極為重要。

雙側(cè)腎臟均為單支腎動(dòng)脈者文獻(xiàn)報(bào)道[4]僅占70%，30%會(huì)出現(xiàn)多支腎動(dòng)脈。副腎動(dòng)脈通常起源于 T11～L4椎體水平的腹主動(dòng)脈至髂總動(dòng)脈，為了不遺漏任何一支副腎動(dòng)脈，本研究采用多部位多切面腹部掃查，所見16例副腎動(dòng)脈均起源于腹主動(dòng)脈，取腎移植時(shí)粗支動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合，極上副腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合，極下副腎動(dòng)脈與腹壁下動(dòng)脈端端吻合;門副腎動(dòng)脈則行髂內(nèi)動(dòng)脈分支端端吻合術(shù)。

識(shí)別腎動(dòng)脈主干分支在腎移植中也十分重要，部分腎動(dòng)脈在出主動(dòng)脈的近端即開始分支，即過早分支，過早分支是供腎手術(shù)中應(yīng)注意的重要血管變異，它們常決定取腎側(cè)和手術(shù)吻合方式。Raman等[5]對(duì)126例供體腎CT研究發(fā)現(xiàn)，左右側(cè)過早分支的發(fā)生率分別為21%和15%。本組資料顯示兩側(cè)腎動(dòng)脈過早分支3例，發(fā)生率約6.8%，遠(yuǎn)小于其報(bào)道，可能與人種和樣本數(shù)較少有關(guān)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前將距離腹主動(dòng)脈＜15 mm的腎動(dòng)脈分支為過早分支[6]，腎動(dòng)脈主干分支距主動(dòng)脈＜15 mm者不適合做腎切取移植術(shù)。彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確顯示腎動(dòng)脈分支部位并準(zhǔn)確測量分支近端腎動(dòng)脈長度，為術(shù)前手術(shù)方式的制定及取腎方式提供重要依據(jù)。本組3例腎動(dòng)脈過早分支病例，腎動(dòng)脈長度范圍0.5～1.5 cm，發(fā)生于右腎1例，左腎2例，移植時(shí)均取左腎，2例左腎動(dòng)脈過早分支吻合均采用褲衩吻合方式。

腎靜脈變異較動(dòng)脈少。據(jù)報(bào)道約92%的個(gè)體每側(cè)腎臟均為單支靜脈，雙支靜脈常發(fā)生在右腎[7]，而左側(cè)腎靜脈變異發(fā)生率卻高于右側(cè)。左側(cè)腎靜脈變異主要為多支、繞主動(dòng)脈左腎靜脈、主動(dòng)脈后左腎靜脈、腎靜脈晚期匯合、重復(fù)下腔靜脈、重復(fù)腎靜脈、腰靜脈匯入等。本組資料發(fā)現(xiàn)腎靜脈晚期匯合2例，均發(fā)生于右側(cè)，后經(jīng)CT證實(shí)，手術(shù)取左腎移植。2例左腎靜脈胡桃夾現(xiàn)象患者，均取左腎移植，這樣既解決了供體左腎靜脈異常問題，也避免了取右腎移植后左腎病變影響供者健康。

由于腎血管的正常變異發(fā)生率高，術(shù)前正確評(píng)估供腎血管解剖關(guān)系及變異情況，確保供體、受體雙方的安全，對(duì)手術(shù)成功非常重要，以往腎血管的檢查依靠造影及CT血管成像技術(shù)，但部分患者受造影劑過敏等限制，且要接受大量的輻射，并不是理想的首選檢查方法，彩色多普勒超聲能清晰顯示腎動(dòng)脈主干及分支腎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及血流狀況，且作為一項(xiàng)無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可靠的檢查方法已得到普遍的認(rèn)可，也將逐漸取代DSA及螺旋CT腎血管成像而成為腎移植術(shù)前評(píng)價(jià)活體供腎血管的首選方法之一。

[1]宋蕓，楊學(xué)華，孟曉，等.64層螺旋CT腎血管成像在腎移植術(shù)前評(píng)價(jià)活體供腎的價(jià)值.臨床放射學(xué)雜志，2009，28(3)：368-370.

[2]Nakamura Y，Konno O，Matsuno N，et al.How can we increase living related donor renal transplantations?Transplant Proc，2008，40(7)： 2104-2107.

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[4]張際青，張小東.活體供腎腎移植的血管應(yīng)用解剖.中國修復(fù)重建外科雜志，2009，23(9)：1138-1142.

[5]Raman SS，Pojchamarnwiputh S，Muangsomboon K，et al.Surgically relevant normal and variant renal parenchymal and vascular anatomy in preoperative 16-MDCT evaluation of potential laparoscopic renal donors.AJR Am J Roentgenol，2007，188(1)： 105-114.

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