鄒永軍 曹杰 張曉云 張麗榮 王波 禹佳

治療性ERCP已普遍應(yīng)用于膽管結(jié)石及膽道梗阻的微創(chuàng)治療中，并取得了良好臨床效果，治療性ERCP技術(shù)是建立在內(nèi)鏡下選擇性膽胰管插管成功的基礎(chǔ)上，而選擇性膽管插管在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中有時(shí)難度較大，操作非常熟練的醫(yī)師在常規(guī)插管中也可出現(xiàn)10%的選擇性膽管插管失敗率，對(duì)于常規(guī)選擇性膽管插管失敗患者，我們采用膽胰間隔小切口后再行選擇性膽管插管，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2010年12月在我院行內(nèi)鏡治療性ERCP的患者，常規(guī)器械或方法(如導(dǎo)管、乳頭切開(kāi)刀和導(dǎo)絲插管)不能順利進(jìn)入膽管，反復(fù)嘗試5次以上或操作超過(guò)15 min視為困難膽管插管［1］。給予先行膽胰間隔小切口后再行選擇性膽管插管。其中男57例，女29例;年齡29～72歲，平均56歲。膽總管結(jié)石膽管取石52例，膽管狹窄行膽管支架置入術(shù)34例，主要臨床癥狀為腹痛、發(fā)熱及黃疸。

1.2 器械 Olympus-JF 240電子十二指腸鏡，COOK三腔乳頭切開(kāi)刀，COOK三腔取石球囊，COOK-8.5Fr膽管支架，Boston.035及Boston.025黃斑馬導(dǎo)絲，OlympusBML-4Q內(nèi)鏡碎石器，Olympus FG-22Q取石網(wǎng)，Mndwork球型取石網(wǎng)，德國(guó)ERBE-ICC200EA高頻電發(fā)生器。

1.3 方法 對(duì)于常規(guī)膽管插管的患者，常規(guī)器械或方法(如導(dǎo)管、乳頭切開(kāi)刀和導(dǎo)絲插管)不能順利進(jìn)入膽管，反復(fù)嘗試5次以上或操作超過(guò)15 min確定為困難插管，在胰管內(nèi)保留或不保留導(dǎo)絲，沿乳頭口輕插切開(kāi)刀，使刀絲1/4進(jìn)入胰管后輕拉刀絲后通以高頻電流，向11～12點(diǎn)膽管方位行膽胰間隔小切口，每次切開(kāi)量不宜過(guò)大，分次切開(kāi)，總切開(kāi)量不應(yīng)超過(guò)4 mm，切開(kāi)后保留導(dǎo)絲情況下，重新經(jīng)切口插入切開(kāi)刀沿11點(diǎn)膽管方位試插管進(jìn)入膽管，繼而完成乳頭切開(kāi)膽管取石或膽管支架置入治療。

2 結(jié)果

86例困難膽管插管患者膽胰間隔小切口后，重新選擇性膽管插管全部成功，其中63例膽胰間隔小切開(kāi)后見(jiàn)膽汁明顯流出。術(shù)后給予奧曲肽靜脈滴注12 h抑制胰液分泌，補(bǔ)液及禁食24 h后，無(wú)出血、穿孔及急性胰腺炎發(fā)生，術(shù)后6 h及12 h分別測(cè)血淀粉酶，發(fā)生高淀粉酶血癥5例(5.8%)與同期常規(guī)膽管插管治療1260例患者，高淀粉酶血癥發(fā)生率為4%(51/1260)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。困難膽管插管膽胰間隔小切口患者住院時(shí)間為7～10 d，常規(guī)插管治療患者住院時(shí)間6～8 d，療程相當(dāng)無(wú)差異性?；卦L1個(gè)月無(wú)遲發(fā)性出血發(fā)生。

3 討論

治療性ERCP經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，已成為較為成熟的微創(chuàng)介入技術(shù)，是臨床處理膽胰疾病的重要手段。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，經(jīng)乳頭膽管插管的成功率在95%以上，清除膽總管結(jié)石的成功率在90%以上，緩解梗阻性黃疸的成功率可在85%以上［2］。治療性ERCP的成功率及并發(fā)癥的減少依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，膽管深插管是治療性ERCP的成功最關(guān)鍵一步，通過(guò)手法的改良和器械的進(jìn)步，ERCP成功率已得到了不斷的提高，但在大型診療機(jī)構(gòu)仍然存在一些困難插管的病例，仍有5%～15%的患者ERCP選擇性插管失敗。國(guó)內(nèi)孫振興等［3］總結(jié)7238例ERCP選擇性膽總管插管患者，插管成功率為94.8%。對(duì)于ERCP選擇性膽管失敗的患者可以采用乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)以達(dá)到膽總管深插管的目的，常用的預(yù)切開(kāi)方法是針狀刀預(yù)切開(kāi)。國(guó)內(nèi)劉楓、李兆申等［4］采用胰管括約肌預(yù)切開(kāi)的方法回顧性分析30例困難膽道插管的患者，首次ERCP膽管深插管成功率為93.3%，2次ERCP插管成功率為96.7%，術(shù)后胰腺炎(6.7%)，遠(yuǎn)低于針狀刀預(yù)切開(kāi)后的胰腺炎發(fā)生率(17.7%)［5］。該項(xiàng)技術(shù)仍需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。

預(yù)切開(kāi)是常規(guī)插管方法不能成功進(jìn)入膽管時(shí)采用的非常手段。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，預(yù)切開(kāi)可以提高ERCP的成功率，但該操作的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易引起術(shù)后胰腺炎、出血、十二指腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎采用。預(yù)切開(kāi)應(yīng)由受過(guò)良好訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，并僅限于具有絕對(duì)ERCP適應(yīng)證的患者采用。預(yù)切開(kāi)方法分為進(jìn)入胰管導(dǎo)絲占據(jù)胰管膽胰間膈切開(kāi)法，及未進(jìn)入胰管針型刀縱行切開(kāi)及開(kāi)窗法和短鼻刀切開(kāi)法。本組患者均為導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后無(wú)法進(jìn)行膽管深插管患者。膽胰間隔小切口后可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后高淀粉酶血癥或術(shù)后胰腺炎及穿孔的發(fā)生，操作后24 h是并發(fā)癥最易發(fā)生的時(shí)段，應(yīng)密切觀察癥狀及體征變化。術(shù)后6 h及次晨檢血常規(guī)，血淀粉酶/脂肪酶，以后根據(jù)情況決定是否延長(zhǎng)觀察期，給予抗胰腺炎藥物(如生長(zhǎng)抑素類似物和胰酶抑制劑等)。如有明顯腹痛，懷疑胰腺炎或胃腸穿孔的病例，應(yīng)給予胃腸減壓，并及時(shí)行胸腹透視、腹部超聲和(或)CT檢查，以盡早明確診斷并給以相應(yīng)處理。有膽道梗阻、感染或有中-高度感染風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)常規(guī)給予抗生素治療，應(yīng)保持膽道引流管通暢，如果膽系引流不完全、黃疸消退不顯著或發(fā)生膽管炎時(shí)，應(yīng)考慮盡早再次內(nèi)鏡介入或行經(jīng)皮肝穿刺介入。注意觀察嘔吐物及糞便性狀，一旦懷疑上消化道出血，條件許可應(yīng)及時(shí)行內(nèi)鏡檢查，尋找出血原因并給予止血處理，內(nèi)鏡處理無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮放射介入或手術(shù)治療［2］。

本組病例ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率為5.8%，這可能與操作時(shí)間較長(zhǎng)，膽胰間隔小切口后乳頭水腫導(dǎo)致胰管引流障礙有關(guān)，與常規(guī)膽總管插管并發(fā)術(shù)后高淀粉酶血癥相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)常規(guī)保守治療后高淀粉酶血癥很快降至正常，無(wú)出血，穿孔及術(shù)后胰腺炎發(fā)。膽胰管間隔小切口時(shí)不易過(guò)快，切開(kāi)不能過(guò)大以防止穿孔及胰腺炎的發(fā)生。

困難插管患者行膽胰間隔小切口后，由于膽胰間隔的切開(kāi)，使膽管和胰管開(kāi)口稍分離，切開(kāi)刀進(jìn)入乳頭后向膽管方向插管沒(méi)有膽胰間隔的阻礙，有利于切開(kāi)刀在胰管開(kāi)口左上方11點(diǎn)方向?qū)ふ夷懝荛_(kāi)口，使膽管選擇性插管變得相對(duì)容易，同時(shí)困難插管膽胰間隔小切口后73%患者可見(jiàn)膽汁明顯流出，根據(jù)膽汁流出的位置容易判斷膽管的走向，更有利于選擇性膽管插管時(shí)方位的確定，進(jìn)一步增加膽管插管成功率。

綜上所述，在行治療性ERCP時(shí)，對(duì)于常規(guī)膽管深插管困難者，可沿11～12點(diǎn)膽管方向行膽胰間隔小切口，然后再行選擇性膽管插管，可明顯提高膽管插管成功率，其并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)膽管插管無(wú)差異，安全可靠，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］王書(shū)智，于鳳海，陸蕊，等.十二指腸乳頭插管困難時(shí)的操作策略.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(1):16-19.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組.ERCP診治指南(2010版).中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(4):113-118.

［3］孫振興，許國(guó)銘，李兆申，等.診斷性及治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的應(yīng)用價(jià)值(附7238例分析).第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，19(5):401-404.

［4］劉楓，李兆申，時(shí)昭紅，等.經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)在因難膽道插管中的臨床應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24(3):177-179.

［5］Catalano MF，Linder JD，Geenen JE.Endoscopic transpancreatic papillary septotomy for inaccessible obstructed bile ducts:Comparison with standard pre-cut papillototny.Gastrointest Endosc，2004，60:557-561.