張巧玲 李子燕 李育紅

鼻內(nèi)鏡下鼻成形術(shù)36例療效觀察

張巧玲 李子燕 李育紅

目的 觀察鼻內(nèi)鏡下鼻骨成形術(shù)的臨床療效方法 對(duì)36例伴有鼻中隔骨折的鼻骨骨折所致鼻畸形患者，在鼻內(nèi)鏡下同期行鼻-鼻中隔成形術(shù)結(jié)果 36例患者中，醫(yī)患均滿意者34例，不滿意者2例，滿意度達(dá)94.4%。結(jié)論 在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下手術(shù)，克服了傳統(tǒng)鼻部手術(shù)不能直視的不足，視野清楚，可準(zhǔn)確操作，術(shù)中損傷輕，出血少，不容易出現(xiàn)誤傷，需要的手術(shù)視野小，面部無(wú)切口，術(shù)后無(wú)瘢痕形成，同時(shí)，外鼻整形和鼻腔手術(shù)在內(nèi)鏡下一次完成，既改善了鼻腔通氣引流的生理功能，又可恢復(fù)鼻外形的正常狀態(tài)，且手術(shù)時(shí)間短、安全，操作簡(jiǎn)捷，是治療外傷性鼻畸形的有效方法。

外鼻突出于面部中央，易遭受創(chuàng)擊而發(fā)生鼻骨骨折。任何實(shí)質(zhì)性的鼻骨移位多伴有骨性或軟骨性的鼻中隔骨折［1］。傷后未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可造成各種鼻畸形，其中歪鼻是常見(jiàn)的外傷性鼻畸形，分為軟骨部畸形和骨部畸形兩種，而臨床上歪鼻多為軟骨部和骨部的復(fù)合畸形，且多伴有鼻中隔偏曲。我科自2008年5月至2011年2月在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔一鼻骨矯正，自體鼻中隔軟骨移植修復(fù)外傷性歪鼻畸形36例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 臨床資料

2008年5月至2011年2月，科室共收治外傷性鼻畸形36例，其中男25例，女11例，年齡17～55歲，平均39歲，病程2～5年。22例出現(xiàn)不同程度的鼻塞、頭痛、鼻出血。28例術(shù)前行鼻骨CT掃描證實(shí)鼻骨及鼻中隔不同程度的骨折，8例經(jīng)螺旋CT三維重建確診鼻骨-鼻中隔骨折形態(tài)及范圍。歪鼻畸形單純軟骨部偏曲者5例，軟骨合并骨部偏曲者22例，僅限于骨部偏曲者9例。其中鼻中隔呈C型偏曲18例，S形偏曲5例，偏曲伴犁骨溝脫位8例，伴錯(cuò)位重疊5例。

2 手術(shù)方法

使用德國(guó)WOLF鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)，備有0°和70°鼻內(nèi)鏡。如鼻畸形輕微，手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)需截骨，則采取局部麻醉，反之則需要全麻。

2.1 鼻中隔矯正 于鼻中隔左側(cè)皮膚與黏膜交界處做L型切口并向鼻底延伸，在鼻內(nèi)鏡下充分剝離黏軟骨膜與鼻中隔軟骨歪曲部位，上達(dá)篩骨垂直板，向下達(dá)犁骨，切除彎曲處軟骨1.8 cm×1.2 cm，軟骨切除部位不要過(guò)度靠前，以保證鼻小柱形態(tài)，去除偏曲的骨與軟骨部分，盡量保持鼻中隔雙側(cè)黏膜不對(duì)位破損，以防止鼻中隔穿孔。

2.2 鼻畸形矯正 經(jīng)鼻閾上緣切口，于筋膜下向上分離達(dá)鼻根部，在鼻內(nèi)鏡下檢查陳舊性骨折線，顯露因損傷所致的纖維化攣縮帶及瘢痕牽拉部位，充分松解，沿骨折線重新鑿斷，凹陷處經(jīng)鼻腔用鼻骨復(fù)位器上抬使鼻骨復(fù)位，突起處用手指推動(dòng)壓迫復(fù)位，骨質(zhì)增生有突起者，用骨銼銼平，嚴(yán)重者要截除部分骨質(zhì)，如經(jīng)上述治療仍外形不滿意，有局限性凹陷畸形者，可用取下的鼻中隔軟骨修整充填，用醫(yī)用膠固定，縫合鼻腔切口。雙側(cè)鼻腔膨脹海綿充填，術(shù)后48 h取出填塞物。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪半年，鼻骨復(fù)位良好，鼻骨兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)明顯凹凸，鼻中隔居中，雙側(cè)鼻腔通氣良好，鼻塞、頭痛，鼻出血癥狀消失，滿意者34例，不滿意者2例，總滿意度94.4%在不滿意的兩例中，1例是因?yàn)楸侵懈舫C正不理想，另一例鼻骨骨折錯(cuò)位重疊矯正不徹底。

4 討論

外傷性鼻骨畸形多表現(xiàn)為鼻骨凹陷偏曲，鼻中隔歪斜，其解剖學(xué)基礎(chǔ)與鼻骨椎體異常，鼻軟骨扭曲有關(guān)［2，3］不僅是外形上的改變，鼻腔功能亦受影響，鼻骨CT檢查是鼻骨及鼻中隔骨折診斷的可靠指標(biāo)［4，5］，鼻外傷后單純的鼻骨骨折可選擇在傷后3～4 h內(nèi)或傷后4～10 d行鼻骨復(fù)位，王炳良李咸龍等都主張?jiān)诒侵懈艄钦燮?～14 d行常規(guī)手術(shù)需要行常規(guī)手術(shù)矯正［6，7］。如超過(guò)2周骨折復(fù)位則由于骨折周?chē)缙诶w維連接及瘢痕結(jié)締組織形成而發(fā)生鼻骨及鼻中隔骨質(zhì)連續(xù)性中斷、重疊，機(jī)化與骨膜瘢痕粘連，重及骨折錯(cuò)位愈合等情況，手術(shù)分離難度大，增加復(fù)位難度，影響復(fù)位效果，且易致鼻中隔穿孔甚至失?。?］。傳統(tǒng)鼻骨骨折錯(cuò)位愈合的患者需開(kāi)放性復(fù)位，給患者面部造成大的創(chuàng)傷，留下永久性的瘢痕。

36例鼻中隔矯正、探查鼻骨陳舊性骨折線均在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行。近年來(lái)，許多學(xué)者應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)矯正鼻畸形獲得滿意的效果［9，10］。采用內(nèi)鏡輔助下歪鼻畸形矯正手術(shù)操作要點(diǎn):①要充分顯露所有偏曲的部分;②松解鼻中隔偏曲部分的粘一軟骨膜;③矯正鼻中隔的所有變形部分，并保留尾側(cè)和背側(cè)的L型支架;④準(zhǔn)確設(shè)計(jì)和進(jìn)行骨錐的截骨，重塑鼻支架;⑤部分切除肥大的下鼻甲［11-13］。外傷性鼻畸形只有通過(guò)鼻中隔矯正、鼻骨骨折畸形愈合修復(fù)，鼻錐支架重塑，下鼻甲低溫等離子消融等綜合措施，才能達(dá)到改善功能和美容的雙重功效。

在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下手術(shù)，克服了傳統(tǒng)鼻部手術(shù)不能直視的不足，視野清楚，可準(zhǔn)確操作，術(shù)中損傷輕，出血少，不容易出現(xiàn)誤傷，需要的手術(shù)視野小，面部無(wú)切口，術(shù)后無(wú)瘢痕形成，同時(shí)，外鼻整形和鼻腔手術(shù)在內(nèi)鏡下一次完成，既改善了鼻腔通氣引流的生理功能，又可恢復(fù)鼻外形的正常狀態(tài)，且手術(shù)時(shí)間短、安全，操作簡(jiǎn)捷，是治療外傷性鼻畸形的有效方法。

［1］ 韓德民.耳鼻咽喉頭頸科學(xué).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:207-208．

［2］ Burm JS.Correction of the Asian deviated nose with no hump using unilateral bony mobilisation and dorsal septal septal suture fixation. Plast reconstr Aesthet Surg，2007，60(2):180-187．

［3］ Kim JK，Lee JS.A simple technique for correcting the hump on a deviated nose.Aesthetic Plast Surg，2006，30(6):686-688．

［4］ 安虎山，螺旋CT三維重建診斷鼻骨骨折．中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16(9):1642．

［5］ 張玉寶，程濤．鼻竇雙螺旋CT軸位、冠狀面多平面重建20例分析．中國(guó)臨床保健雜志，2007，10(5):502-503．

［6］ 王炳良．鼻骨骨折急診期的診斷和整復(fù)．臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15(6):263-264．

［7］ 李咸龍，溫湘玲．鼻中隔偏曲治療沿革與現(xiàn)狀．臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(11):701-704．

［8］ 張建波，鄧力山，王道雄．陳舊性鼻中隔骨折行鼻中隔偏曲矯正25例．臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(23):1095-1096．

［9］ Park DH，Kim TM，Han DG，et al.Endoscopic-assisted correction of the deviated nose.Aesthetic Plsst Surg，1998，22(3):190-195．

［10］ Kim JT，Klm SK．Endoscopically assisted，intraorally approached corrective rhiroplasty. Plast Reconstr Surg，2001，108(1): 199-205．

［11］ Guyuron B，Uzzo CD，Scull H.A practical classification of septonal deviation and an effective guide to septal surgery.Plast Reconstr Surg，1999，104(2):2202-2209．

［12］ Boccieri A，Pascali M.Septal crossbar graft for the correction of the crooked nose.Plast Reconstr Surg，2003，111(2):629-638．

［13］ Guyuron B，Behmand RA.Caudal nasal deviation.Plast Reconstr Surg，2003，111(2):629-638．

450000河南省鄭州市第一人民醫(yī)院