孟菲 周鵬

臨床藥師參與青霉素致過敏性休克病例的實踐與體會

孟菲 周鵬

青霉素是一種廣譜抗生素，具有抗菌作用強，價格便宜，療效好，毒副作用小等優(yōu)點。在基層醫(yī)院應用十分廣泛。但由于該藥對個別患者可引起過敏反應，可導致過敏性休克，且病情發(fā)展迅速，及時正確的治療可以提高治愈率，降低死亡率，現(xiàn)將青霉素過敏性休克的治療的經(jīng)過進行闡述以提高醫(yī)務人員對青霉素致過敏性休克的認識。

1 病史摘要

患者女，58歲，因“發(fā)熱3 d，突發(fā)氣促紫紺1 h”入院?；颊? d前出現(xiàn)發(fā)熱伴咽部不適，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷:急性咽炎。給予左氧氟沙星+甲硝唑靜脈滴注治療2 d，療效不佳。今日換用青霉素+甲硝唑治療，用藥結束后回家途中突感呼吸困難，神志不清，急送當?shù)蒯t(yī)院急診。當時體格檢查發(fā)現(xiàn)神志不清，血壓偏低，SaO2:80%。予氣管插管，呼吸機輔助通氣，并予多巴胺升壓處理。為進一步診治轉(zhuǎn)至我院。既往有高血壓病史10余年，口服蒙諾控制血壓尚可，否認有冠心病、心絞痛病史。否認家族遺傳病史，否認家族傳染病史。否認藥物過敏史。

入院查體:BP:120/40 mm Hg，Hr:149 次/min，T:37℃，P: 80次/min，R:20次/min，神清，精神佳，皮膚鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌不偏，口唇略蒼白，全身淺表淋巴結無腫大，頸軟，氣管插管呼吸機支持通氣中，兩肺呼吸音粗，均可及較多濕啰音。心律齊，心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，足背動脈良好。

入院前輔助檢查:SaO2:96%;血常規(guī):WBC:26.6×109/ L;N:89.9%;血生化:肝腎功能正常;胸片:雙肺炎癥。ECG:竇速、ST-T改變。

入院診斷:低氧血癥、休克原因待查:心源性?肺栓塞?2重癥肺炎;3高血壓

2 主要治療過程:

第1天:入院后呼吸機支持通氣，并給予美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染、甲潑尼龍抗炎、以及氨溴索化痰支持治療。CTnT:0.284 ng/ml;NT-proBNP:457.6pg/ml，肝功能:ALT: 70U/L;AST:80U/L。

第2天:氣管拔管后患者胸悶氣急，呼吸困難，面色發(fā)紫，氧飽和度下降，立即插管，氣管插管時發(fā)現(xiàn)喉頭水腫，呼吸機協(xié)助通氣，生命體征好轉(zhuǎn)，氧飽和度回復正常，神志轉(zhuǎn)清。血常規(guī):WBC:24.6×109/L;N:89.1%;NT-proBNP:965.6pg/ ml，肝功能:ALT:74U/L;AST:63U/L。尿常規(guī):蛋白:+;酮體:++;紅細胞:++++;白細胞:++;X線報告:兩肺滲出性病變，考慮水腫或炎癥。

第5天:行氣管切開術，術中發(fā)現(xiàn)氣管前甲狀腺巨大囊腫，未予氣管切開。病情好轉(zhuǎn)，體溫下降，停用呼吸機，氣管插管加導管吸氧3L/min。呼吸平穩(wěn)，血壓控制可。血常規(guī): WBC:16.7×109/L;N:70.7%;X線報告:目前兩肺未見異常。肝功能:ALT:49U/L;AST:20U/L。甲狀腺功能:T3: 0.86;T4:99.8;FT3:1.8;T4:18.2。

第10天:行氣管插管拔除術，SaO2:98%(3L/min)，BP: 106/60 mm Hg，心率:92次/分，心律齊，無特殊不適。尿常規(guī):紅細胞:++;白細胞:++;頸部CT:左側甲狀腺增大，內(nèi)見一略低密度團塊樣軟組織影。

第11天拔除胃管，自主進食。內(nèi)分泌科會診:PE:一般可，頸部因有傷口觸診不滿意。第12天頸部傷口拆線，第17天患者情況好轉(zhuǎn)，出院。

出院診斷:①休克，青霉素過敏。②甲狀腺占位。③低T3綜合征。

3 病例分析

患者入院前出現(xiàn)呼吸困難，神志不清，血壓偏低，血氧飽和度80%，給予氣管插管，呼吸機輔助通氣，多巴胺升壓處理后好轉(zhuǎn)。診斷為“低氧血癥、休克原因待查:心源性?肺栓塞?入院查體患者心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，入院后多次查cTnT、CK-MB、CK-MM、NT-proBNP 均無明顯升高，排除心源性原因。查D-二聚體:0.75 mg/l，正常范圍，ECG結果也排除肺動脈高壓、右心負荷過重的間接征象，基本可排除急性肺栓塞。住院第2天氣管拔管后患者胸悶氣急，呼吸困難，面色發(fā)紫，氧飽和度下降，立即插管，氣管插管時發(fā)現(xiàn)喉頭水腫，呼吸機協(xié)助通氣，生命體征好轉(zhuǎn)，氧飽和度回復正常，神志轉(zhuǎn)清?；颊叱霈F(xiàn)低氧血癥、休克與其應用青霉素有合理的時間關系。且氣管插管過程中發(fā)現(xiàn)喉頭水腫，故考慮為青霉素過敏所致。

4 體會

4.1 青霉素過敏所致的過敏反應是其主要的不良反應，在全部使用青霉素的患者中約占3% ～6%［1］。速發(fā)型反應僅占使用青霉素者的0.002% ～0.015%［2-3］，雖然發(fā)生率低，但發(fā)生突然，來勢迅猛，可能造成嚴重后果。如過敏性休克多在注射后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，癥狀為呼吸困難、紫紺、血壓下降、昏迷、肢體強直，最后驚厥，可在短時間內(nèi)死亡。各種給藥途徑或應用各種制劑都能引起過敏性休克，以注射用藥的發(fā)生率最高。在臨床使用過程中需要謹慎使用。

4.2 青霉素皮試是預測青霉素過敏的常用方法，按照我國衛(wèi)生部規(guī)定，使用青霉素類藥物前均需做青霉素皮膚試驗，陽性反應者禁用［4］。但由于青霉素皮試方法的不完善，以及其他多方面因素的影響，使得試驗結果常出現(xiàn)假陽性或者假陰性，限制了青霉素在臨床上的使用，也導致了醫(yī)療費用的提高［5，6］。

4.3 青霉素過敏一般為IgE介導，如過敏性休克，蕁麻疹等。也有非IgE介導的反應，如藥物熱、溶血性貧血、剝落性皮炎等。皮膚試驗僅用于診斷IgE介導的超敏反應，對于青霉素所致的非IgE介導的超敏反應，皮試無預測價值。且由于種種原因?qū)е碌钠ぴ囋囼灥募訇栃?、假陰性結果的存在，對青霉素皮試結果無論是陰性或陽性都不能放松警惕，患者皮試或給藥后，一定要要求患者在醫(yī)院觀察20～30 min，無不適后再予離開。

4.4 本例患者在出現(xiàn)青霉素過敏性休克后，立刻給予氣管插管、多巴胺升壓，并給予吸氧，抗感染、祛痰、擴張支氣管等及時正確的處理，癥狀才能得以好轉(zhuǎn)。治療的體會是青霉素所致的過敏性休克是其最嚴重的不良反應之一，因其可導致嚴重的后果甚至死亡。故要求醫(yī)護人員嚴格掌握青霉素過敏性休克的表現(xiàn)及搶救措施，在搶救過程中醫(yī)、藥、護人員密切做好配合，給予患者及時的救治，減輕不良反應發(fā)生的后果。

［1］ 葉世泰.實用變態(tài)反應學.北京:科學出版社，1998;182．

［2］ Salkind AR.Cuddy PG.Foxworth jw.The rational clinical examination.Is this patient allergic to penicillin?An evidenee-based analysis of the likelihood of penicillin allergy.JAMA，2001，285:2498-2505．

［3］ Bochner BS.Lichtenstein LM.Anaphylaxis.N Engl JMed，1991，324 (25):1785-1790．

［4］ 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:459．

［5］ 陳冬梅，趙毅，陳秀峰.青霉素過敏試驗假陽性的原因分析及護理對策.華北國防醫(yī)藥.2009，21(1):85-86．

［6］ 盧艷敏.青霉素過敏預測方法現(xiàn)狀.中國感染與化療雜志，2009，9(1):78-80．

450000河南鄭州中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥學部