陳 卓 夏建國 劉俐敏

1.武漢市第三醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430061；2.武漢科技大學醫(yī)學院病理科，湖北 武漢 430081

車禍后全身多處損傷的飽胃患者，為避免誤吸，保持患者呼吸道通暢是手術麻醉處理的關鍵。麻醉選擇以行氣管插管全身麻醉為佳。合并創(chuàng)傷失血性休克患者對全身麻醉藥耐受性極差，麻醉時積極有效地補足血容量維持循環(huán)功能穩(wěn)定至關重要。麻醉藥物的選擇應以對患者呼吸循環(huán)功能無抑制的全麻藥為佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，47歲，體重81 kg，因車禍致腹部閉合性損傷半小時，門診以腹部臟器破裂收入院搶救治療，擬行急診手術?；颊呷胧中g室時，神志恍惚、面色蒼白、呼吸急速、脈搏細弱。立即連接PHILIPS mp40多功能監(jiān)護儀監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度（SPO2）。測血壓為69/40 mmHg、脈搏151 bpm、呼吸28 bpm、SpO285%。

1.2 方法

立即行右側鎖骨下靜脈穿刺置管，開放靜脈通道和測中心靜脈壓（CVP），快速輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶）500 mL，此時患者已神智不清，口腔涌出大量分泌物和食物殘渣，血壓進行性下降為0/0 mm Hg，心率亦直線下降，無脈搏搏動。即刻靜脈注射腎上腺素1mg，迅速清理呼吸道和快速氣管插管接麻醉機進行機控呼吸，脈搏搏動不明顯，再次靜脈注射腎上腺素1mg，同時胸外心臟按壓，心電圖波形仍為電-機械分離，即刻胸外心臟按壓、繼續(xù)靜脈注射腎上腺素2 mg，心率增加到138 bpm、血壓90/50 mm Hg、SPO2隨之上升到88%。靜脈注射芬太尼0.2 mg，維庫溴胺6 mg，氯胺酮50 mg，地塞米松10 mg，長托寧1 mg，托烷司瓊2 mg，麻醉維持用瑞芬太尼1μg/（kg·min）靜脈泵注，七氟醚維持1.7 MAC。同時進行剖腹探查術。

手術進入腹腔，涌出大量鮮血，大約3000 mL，血壓下降至60/30 mmHg，立即用微量泵輸注去甲腎上腺素0.1μg/（kg·min）+多巴酚丁胺5 μg/（kg·min），急查血常規(guī)，HGB 60.0 G/L，HCT：18%，快速輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶）及乳酸林格液、同時輸注同型懸浮紅細胞及血漿，維持平均動脈壓在50～60 mmHg，中心靜脈壓在4～6 cmH2O。手術探查示脾破裂大出血，即行脾切除并清除腹腔積血?；颊哐h(huán)功能穩(wěn)定后即逐漸減少去甲腎上腺素及多巴酚丁胺的泵注量直至停用。

手術結束時，停用麻醉藥物，10 min后患者逐漸清醒，自主呼吸恢復，但尿少，SpO2在86%～90%。聽診雙肺有大部分干、濕性羅音及水泡音。即靜注呋塞米40 mg，并用生理鹽水30 mL內含地塞米松5 mg、麻黃堿10 mg的溶液經氣管導管行氣管沖洗，每次注入5 mL，反復沖洗。輸注氨茶堿0.25 mg，聽診右肺濕羅音明顯減輕，左肺下葉呼吸音粗，脫氧SpO298%，導尿1200 mL。復查HCT：31%。

2 結果

手術結束時，停用麻醉藥物，10 min后患者逐漸清醒，自主呼吸恢復，但尿少，SpO2在86%～90%。本例患者術中共輸注懸浮紅細胞20 U、血漿2200 mL、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶）2000 mL、乳酸林格液2000 mL。患者清醒后拔出氣管導管，送回ICU病房作進一步治療。經30 d住院治療，患者痊愈出院。

3 討論

飽胃患者昏迷后反流誤吸，氣管內充滿大量黏稠分泌物和食物殘渣，吸痰和沖洗能有效清理氣道[1]。該患者用含有地塞米松和麻黃堿的液體進行氣管沖洗，氨茶堿0.25 g緩慢靜脈注射，有效解除了氣道的阻塞，改善呼吸功能和低氧血癥。

本例患者出現(xiàn)心跳驟停立即行氣管插管接麻醉機機控呼吸，同時胸外按壓，并靜注腎上腺素是心跳驟停搶救成功的關鍵。腎上腺素能使心肌收縮力加強、興奮性增高，傳導加速，心輸出量增多。同時直接擴張冠狀血管，改善心臟供血，現(xiàn)仍然是心臟復蘇的首選藥物。一般以1～2 mg為宜，在效果不明顯時可增加劑量。本例患者為使心跳盡早恢復，劑量達到4 mg。

該例患者出現(xiàn)心跳驟停的原因可能是反流誤吸及有效循環(huán)血量急劇減少所致。此類患者一般情況危急、病情危重，若搶救不及時造成嚴重惡果。因此患者傷后急診入院必須有積極抗休克的同時做好術前準備，可應用血管活性藥物。本例患者用泵注去甲腎上腺素及多巴酚丁胺維持循環(huán)功能[2]。因靜注去甲腎上腺素這樣強效的縮血管藥物才能夠維持適量的平均動脈壓，以保證心肌和腦的基本灌注。但靜脈注射去甲腎上腺素可能引起腎血流量減少，腎小管缺血，腎功能惡化。而多巴酚丁胺常用于心源性休克，具有α、β腎上腺素能作用的擬交感N藥物，對心臟正性肌力作用較多巴胺強，能增加心排量和收縮壓，降低肺楔壓，明顯改善心泵功能，對外周血管作用不明顯，小劑量有輕度收縮血管效應，較大劑量時有雙重效應。二者增加心輸出量和平均動脈壓的作用，均可能對腎臟的血流動力學產生有利的影響，因此，在該例患者搶救過程中起到良好的效果。嚴重創(chuàng)傷性失血性休克的患者由于循環(huán)功能的紊亂，導致心排血量不足，組織灌注明顯減少，從而引起心、肺、腦、腎等重要臟器的血供與氧供不足以及氧供和氧耗比例失調。因此，救治上應致力于盡早恢復和改善重要臟器和組織灌注。在患者進入手術室開始搶救時，除了深靜脈穿刺置管及相應的監(jiān)測外，根據(jù)中心靜脈壓情況大概估計確定輸血輸液速度，盡快完成初期容量補充至關重要。估計失血量在全血量的25%以內時，可單純使用膠體或晶體進行容量[3]；嚴重失血者Hct低于20%，Hb低于60 g/L時，適當補充濃縮紅細胞；當失血量超過70%時，除上述容量補充外，還應適當輸注新鮮凍干血漿以代償凝血因子不足所造成的凝血功能障礙，必要時輸注血小板。至于術后積極治療肺部并發(fā)癥和防治肝、腎功能減退也是救治創(chuàng)傷出血性休克患者不可忽視的重要環(huán)節(jié)[4]。

[1]史永霞，熊良志.成功搶救全麻誘導期返流誤吸1例分析[J].中國誤診雜志，2008，10（28）：6927.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1496.

[3]復旦大學上海醫(yī)學院。實用內科學[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：261.

[4]夏紹民.82例創(chuàng)傷性失血性休克麻醉處理分析[J].中國當代醫(yī)藥，2009，16（18）：62-63.