于海平 張海麗

吉林省四平市結(jié)核病醫(yī)院，吉林 四平 136001

繼發(fā)性肺結(jié)核是成人肺結(jié)核的最常見(jiàn)類型，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，并發(fā)咯血，胸痛，乏力，食欲不振等；少見(jiàn)癥狀有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)，如結(jié)核性紅斑，結(jié)核性多發(fā)關(guān)節(jié)炎等[1]，其中并發(fā)出血性疾病較為少見(jiàn)，尤以出血性疾病為主要臨床表現(xiàn)的患者，就診過(guò)程中極易誤診、漏診，延誤病情。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，19歲，體重41.5 kg。因間斷咳嗽1年半，加重1個(gè)月，伴發(fā)熱3 d入院。入院前18個(gè)月曾因咳嗽口服復(fù)方甘草片3片，出現(xiàn)“過(guò)敏性紫癜-混合型”，并發(fā)消化道大出血，曾就診省級(jí)多家綜合醫(yī)院治療，消化道出血已控制，但皮膚紫癜反復(fù)出現(xiàn)。攝肺CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉小斑片狀陰影，未確診。治療過(guò)敏性紫癜一直應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍），但減量至20 mg/d時(shí)，周身皮膚紫癜仍反復(fù)出現(xiàn)，故一直未停用。既往有肺結(jié)核病接觸史，外婆死于肺結(jié)核。入院查體：體溫38.6℃，脈搏118次/min，呼吸26次/min，血壓113/80 mmHg，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，周身皮膚黏膜紫癜，呈對(duì)稱性，紫紅色、黃褐色、淡黃色，大小不一，以雙下肢為著。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管左偏，左側(cè)胸廓凹陷，叩診左肺實(shí)音，右肺清音，呼吸音左肺音明顯減弱，右肺增強(qiáng)粗糙，左肺可聞及少許濕羅音。心界左移，心率118次/min，節(jié)律齊，肝脾未觸及腫大，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：X線胸片：左肺野縮小，可見(jiàn)廣泛片狀密度增高影，部分融合，左肺門上提，縱隔心影左移。左側(cè)膈肌、肋膈角顯示不清。血常規(guī)：WBC 8.9×109/L，NEU 65.2%，RBC 4.99×1012/L，HGB 108 g/L，PLT 240×109/L。尿常規(guī)正常，肝功能TP 59 g/L，ALB 36 g/L，余項(xiàng)正常，腎功能正常，痰涂片查抗酸桿菌（2+），肝膽脾彩超僅提示脾略增厚，泌尿系彩超未見(jiàn)異常，心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速。入院診斷：①繼發(fā)性肺結(jié)核左上中下涂（2+）初治；②過(guò)敏性紫癜。

1.2 治療

患者自述過(guò)敏性紫癜曾診斷為“藥物過(guò)敏”，慎用各種藥物治療，當(dāng)日退熱應(yīng)用撲熱息痛片0.5 g口服，靜點(diǎn)0.9%氯化鈉500 mL加維生素C 2.5 g，靜點(diǎn)0.9%氯化鈉250 mL加異煙肼0.3 g，繼續(xù)口服甲潑尼龍20 mg/d，囑患者多飲水，避免進(jìn)食刺激性食物。用藥后患者發(fā)熱退，無(wú)新發(fā)紫癜及其他不良反應(yīng)。次日，加用5%葡萄糖250 mL加利福平0.3 g靜點(diǎn)，患者僅出現(xiàn)低熱，飲溫開水后體溫降至正常。第3天，利福平增至0.5 g，患者咳嗽減輕，咳痰減少，未見(jiàn)新發(fā)紫癜。隨后逐漸加用吡嗪酰胺及鹽酸乙胺丁醇（因患者拒絕肌注鏈霉素），1周后四聯(lián)抗結(jié)核強(qiáng)化治療，患者皮膚紫癜開始逐漸消退，呼吸道癥狀明顯減輕，規(guī)律化療2周，原有紫癜近乎消退，復(fù)查血常規(guī)正常，肝腎功能僅尿酸偏高。據(jù)病情，激素開始減量至15 mg/d，皮膚紫癜無(wú)復(fù)發(fā)，隨后每周減5 mg。

2 結(jié)果

規(guī)律抗結(jié)核治療1個(gè)月，復(fù)查痰抗酸桿菌涂片二次均陰性（因已極少咳痰），肺CT見(jiàn)左肺葉實(shí)變縮小，胸膜粘連，右肺形成縱隔疝。規(guī)律抗結(jié)核治療第6周末，停用18個(gè)月的糖皮質(zhì)激素，停藥前后均未出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜復(fù)發(fā)，患者堅(jiān)持強(qiáng)化抗結(jié)核治療3個(gè)月，臨床癥狀明顯改善，無(wú)咳痰，劇烈活動(dòng)后輕度氣短，心率降至90次/min，體重增加約5 kg，強(qiáng)化期結(jié)束予出院，囑出院后繼續(xù)三聯(lián)口服抗結(jié)核藥9～15個(gè)月。

3 討論

過(guò)敏性紫癜是一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床常見(jiàn)，約占出血性疾病的1/3[2]。由于人體對(duì)結(jié)核菌感染會(huì)產(chǎn)生免疫及變態(tài)反應(yīng)，但造成嚴(yán)重過(guò)敏性紫癜的患者較少見(jiàn)。該患者在發(fā)病前有明確用藥史，易誤診為“藥物過(guò)敏”，該患者通過(guò)抗結(jié)核治療后，過(guò)敏性紫癜才得到徹底治愈，可以確診為結(jié)核菌感染引起的過(guò)敏性紫癜。由于忽視了結(jié)核病的存在，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，掩蓋了結(jié)核病的全身中毒癥狀，使穩(wěn)定性結(jié)核病灶活動(dòng)，活動(dòng)性結(jié)核病迅速進(jìn)展[3]，當(dāng)確診為繼發(fā)性肺結(jié)核時(shí)，肺部已廣泛侵潤(rùn)、壞死、空洞甚至一側(cè)肺毀損，嚴(yán)重影響患者呼吸功能，且累及心臟功能，機(jī)體慢性消耗嚴(yán)重，甚至貧血。對(duì)于出血性疾病應(yīng)該高度警惕合并“結(jié)核病”的可能，注意及時(shí)拍攝胸片并動(dòng)態(tài)觀察，如發(fā)現(xiàn)可疑病變不能確診者，應(yīng)盡早到?？漆t(yī)院確診并治療。結(jié)核菌感染引起的過(guò)敏性紫癜，應(yīng)用抗結(jié)核藥物是安全可靠的，是唯一徹底治愈該病的辦法。應(yīng)盡早規(guī)律、聯(lián)合、足量用藥，盡快控制結(jié)核病情，為過(guò)敏性紫癜的徹底治愈創(chuàng)造前提條件，以免延誤結(jié)核病的診治，造成患者嚴(yán)重身心損害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]謝惠安，陽(yáng)國(guó)太，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[Μ].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：544-581.

[2]葉任高，陸再英，宋善俊，等.內(nèi)科學(xué)[Μ].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：670-673.

[3]端木宏謹(jǐn)，馬玙.臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)[Μ].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：53-55.