何煥群 陳清梅 趙正云 梁 進(jìn)

廣東省佛山市南海黃岐醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東佛山528248

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位肌層的異位妊娠，繼續(xù)妊娠或人流刮宮可能發(fā)生致命大出血、子宮破裂，屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)的重視，超聲診斷及血HCG的診斷水平的提高，發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)?，F(xiàn)對(duì)南海黃岐醫(yī)院3年來收治的9例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的診斷與治療報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

9例患者均為育齡期女性，平均(32.0±6.7)歲，平素月經(jīng)周期及經(jīng)期均正常。9例患者均有1次或1次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史，發(fā)病距離剖宮產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)短不一，最短為0.5年，最長(zhǎng)達(dá)12年。66%的患者既往有流產(chǎn)史，9例中有1例放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕，1例患者采用避孕套避孕，其余患者均無避孕措施。在9例患者中，8例有明顯停經(jīng)史，平均停經(jīng)時(shí)間（48.2±12.2）d，1例患者無明顯停經(jīng)史。9例患者均有不規(guī)則陰道流血史。入院查體：9例患者生命體征均正常，腹部檢查無異常。婦科檢查：陰道有血污，量或多或少，色暗紅。部分宮頸著色，宮頸管口未見明顯擴(kuò)張，宮頸無顯著膨大呈桶狀，無舉痛。子宮體稍增大，多數(shù)可觸及子宮前峽部膨大，多數(shù)有輕微壓痛，雙側(cè)均未捫及異常。9例患者均住院治療，血β-hCG介于1 899～35 276 mIU/mL之間，血β-hCG≥5 000 mIU/mL者占66%，其中66%≥10 000 mIU/mL，最高者達(dá)35 276 mIU/mL，其余33%＜5 000 mIU/mL。入院前患者均已行B超檢查提示患者子宮峽部剖宮產(chǎn)切口處見混合團(tuán)塊，內(nèi)見孕囊，其中2例見胎心搏動(dòng)，妊娠部位周圍均見血供豐富。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷

1997年Codin首次提出CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)未見妊娠囊；②宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁；④膀胱和妊娠囊之間肌壁缺失。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠應(yīng)與妊娠期的相關(guān)疾病鑒別，其中最主要與宮頸妊娠鑒別，受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)稱為宮頸妊娠[1]，可突然出現(xiàn)陰道大量流血，較CSP多，婦科檢查：宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，宮體大小及硬度正常，B超檢查：宮頸妊娠的孕囊位于宮頸管內(nèi)，孕囊附著處與膀胱之間有清楚的完整子宮肌壁，隨著陰道超聲檢查的廣泛應(yīng)用，術(shù)前可得到早期診斷。宮頸妊娠和CSP的鑒別主要通過是否有剖宮產(chǎn)史、臨床癥狀、血β-hCG的水平及陰道超聲結(jié)果。

1.3 治療方法

9例患者診斷明確并排除禁忌證后，即予以甲氨喋呤（MTX，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H32026443）聯(lián)合米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，H10950347）治療。MTX：50 mg/m2單次肌肉注射，同時(shí)口服米非司酮片150 mg。觀察血HCG、B超及血常規(guī)、肝腎功能，根據(jù)血HCG下降及藥物不良反應(yīng)來決定是否再次給藥，在應(yīng)用MTX聯(lián)合米非司酮當(dāng)日及第4、第7天測(cè)定血β-hCG，如果治療后分別較前次下降＞15%為有效，如下降＜15%，則可以重復(fù)劑量治療(通常2次MTX治療間隔1周)。如果β-hCG下降仍然不理想，用彩色多普勒超聲檢查并繼續(xù)監(jiān)測(cè)血β-hCG水平，此時(shí)超聲一般提示孕囊縮小，著床部位血供明顯減少，可選擇加用其他治療方法。9例經(jīng)藥物保守治后7例行清宮術(shù)，1例行剖腹探查手術(shù)治療，另外1例為經(jīng)陰道切開取胚術(shù)。

2 結(jié)果

7例在藥物保守治療后有4例在床邊B超下行清宮術(shù)，術(shù)后局部或全身應(yīng)用縮宮素，1例患者在藥物保守治療過程中出現(xiàn)陰道流血增多行剖腹探查手術(shù)，術(shù)程順利，另1例患者因藥物治療1療程血HCG下降不滿意，不同意第2療程藥物治療，行經(jīng)陰道切開取胚術(shù)治療，術(shù)程順利。9例患者均治療成功，無一例行子宮切除術(shù)，并且未見明顯的并發(fā)癥及藥物副反應(yīng)出現(xiàn)，全部治愈出院。

3 討論

近年來，因接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的婦女增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠發(fā)病率有上升趨勢(shì)[2]。剖宮產(chǎn)子宮切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮下段恢復(fù)為正常的子宮峽部，此部位的妊娠即為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠。CSP一經(jīng)診斷明確，應(yīng)立即終止妊娠，目前尚無統(tǒng)一治療方法。在治療過程中如發(fā)生不可控制的大出血或子宮破裂，子宮切除術(shù)是挽救生命的有效方法之一[3]。目前治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的方法主要有3種：分別為期待治療、手術(shù)治療及藥物治療。期待治療過程中隨時(shí)有出現(xiàn)自發(fā)性出血或妊娠晚期子宮破裂的危險(xiǎn)，目前大部分學(xué)者已不主張采用。國(guó)外多選用手術(shù)治療為主，可在腹腔鏡或開腹下行切除孕囊以及修補(bǔ)子宮瘢痕。主張手術(shù)的這部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除陳舊的瘢痕可以減少切口瘢痕妊娠的復(fù)發(fā)率，但這種觀點(diǎn)尚需前瞻性研究證實(shí)[4]。本組9例患者均應(yīng)用甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮后再根據(jù)臨床選擇合適的治療方法，MTX機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落；米非司酮是孕酮拮抗劑，可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕激素的受體，起到阻斷靶器官水平孕酮作用，主要作用于蛻膜及絨毛， 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，它還誘導(dǎo)絨毛及蛻膜組織的細(xì)胞凋亡，使其變性壞死，使黃體生成素分泌減少，黃體溶解，胚囊壞死而流產(chǎn)，兩者相結(jié)合應(yīng)用可起到減少局部組織血供，為下一步治療過程中減少組織出血避免切除子宮提供有利的條件[5]。而對(duì)于MTX聯(lián)合米非司酮治療后應(yīng)該采取哪種方法進(jìn)行下一步處理，需因人而異[6]。本研究中7例患者應(yīng)用清宮術(shù)，出血少，治療均較成功?？梢奙TX聯(lián)合米非司酮治療之后選擇常規(guī)操作的清宮術(shù)，不僅比直接行清宮術(shù)的出血量少很多，而且也是非常有效的方法。1例經(jīng)藥物治療后行剖腹切除胚囊以及修補(bǔ)子宮瘢痕，另1例經(jīng)藥物治療后行陰道切開取胚術(shù)治療，2例手術(shù)均順利，術(shù)后恢復(fù)良好。全部經(jīng)藥物治療后并未出現(xiàn)明顯的副作用。

CSP發(fā)生的首要條件是有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，所以預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的發(fā)生首先應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，作為醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征，避免無指征的剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)操作要規(guī)范，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)的質(zhì)量，減少切口愈合不良、感染的機(jī)會(huì)。而對(duì)于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史且有繼續(xù)生育要求婦女，應(yīng)建議其在孕前行超聲檢測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口處子宮壁的完整性。對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦在早孕期應(yīng)常規(guī)行超聲檢查，必要時(shí)行血HCG檢查，重點(diǎn)排除CSP。一旦確診為CSP應(yīng)盡早進(jìn)行治療終止妊娠，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。治療方法主要包括手術(shù)治療和藥物保守治療，筆者認(rèn)為結(jié)合每個(gè)患者的實(shí)際情況，選擇藥物保守治療結(jié)合手術(shù)的綜合治療療效更好。

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