劉建華

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇連云港222000

靜脈輸液作為一種迅速有效的給藥方法，其生物利用度高、起效快，所以靜脈輸液的臨床應(yīng)用越來越普及。但在臨床應(yīng)用過程中，輸液反應(yīng)卻時有發(fā)生，除了人們所熟知的細(xì)菌污染反應(yīng)、熱原反應(yīng)外，由于液體配伍、護理操作等環(huán)節(jié)的問題，輸液過程中由于藥物自身不溶性顆粒或者外來微粒導(dǎo)致不溶性微粒污染引起的微粒污染反應(yīng)也越來越受到人們的重視。這些微粒輸入人體后，容易造成血管栓塞、梗死、出血、肉芽腫、肺纖維化、過敏反應(yīng)、癌反應(yīng)、熱原反應(yīng)、靜脈炎等[1]，對人體造成潛在的或長期的危害，增加患者的痛苦。尤其在輸液大廳這種開放性很強的場所，污染的幾率非常大。所以加強靜脈輸液全過程的質(zhì)量管理是減少輸液反應(yīng)的關(guān)鍵。

1 靜脈輸液微粒污染的相關(guān)因素

1.1 靜脈輸液配制環(huán)境因素

輸液配制環(huán)境是不溶性微粒污染來源主要因素，雖然醫(yī)院每天對輸液室進行消毒，但是由于工作衣、帽、口罩等并未消毒，無法保證環(huán)境的絕對無菌。在開放性很強的輸液大廳，人員流動性大，空氣中的細(xì)菌、微生物含量高，在配藥和輸液時可能導(dǎo)致隨針孔和排氣管進入液體導(dǎo)致污染。

1.2 護士操作因素

由于個別護士在配藥過程中無菌觀念不強，或者操作不當(dāng)，也是引起輸液微粒污染的重要原因之一[2]。因此規(guī)范操作是減少輸液微粒污染預(yù)防輸液反應(yīng)發(fā)生的一項重要措施。護理人員應(yīng)該具備高度的責(zé)任心和無菌操作觀念，熟練掌握無菌技術(shù)操作，以減少不溶性微粒的污染。

1.3 聯(lián)合用藥和藥物配伍因素

①由于藥物配伍不當(dāng)，多種藥物不合理地聯(lián)合使用，導(dǎo)致藥物之間發(fā)生物理、化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生結(jié)晶，生成不溶性物質(zhì)而使微粒增加。②配藥過程中粉針劑不完全溶解也是導(dǎo)致溶液中微粒增加的重要因素之一。③多種中藥注射劑配伍容易使不溶性微粒增加，這點值得重視。

2 不溶性微粒的規(guī)避措施

2.1 輸液室治療室必須嚴(yán)格消毒

配液及輸液操作中，操作者按要求戴帽、洗手、避免掃地，并控制治療室和輸液大廳的人員數(shù)量，減少人員流動，同時也建議醫(yī)院安裝凈化間、層流罩或使用超凈工作臺，以提高操作環(huán)境空氣的潔凈度。每天用紫外線照射1～2次，嚴(yán)格控制非工作人員入內(nèi)。

2.2 合理使用一次性輸液器和注射器

①保證藥品和輸液器具的質(zhì)量，嚴(yán)格按照GMP和GB8368進行藥品和醫(yī)療用品的生產(chǎn)，確保產(chǎn)品質(zhì)量。②注意沖洗輸液管皮條。輸液器中的微粒大部分存在于最初流出的30 mL藥液中，因此靜脈輸液前應(yīng)充分沖洗輸液管道。輸液過程中應(yīng)該盡量待在輸液床或椅子上，減少走動，從而減少液體瓶的晃動，避免沉積于瓶口周圍的較大微粒輸入人體。③加用輸液終端過濾裝置。該技術(shù)是目前預(yù)防微粒侵入人體的最有效措施。普通輸液器采用的輸液過濾介質(zhì)的孔徑一般在15 μm，無法對6～10 μm的微粒截留。而精密終端過濾器采用的是2～5 μm孔徑的過濾介質(zhì)，可以濾除藥液中絕大部分不溶性微粒。

2.3 規(guī)范護理操作

①倡導(dǎo)配液前、污染后洗手。護士進行靜脈穿刺后，應(yīng)用消毒液洗手再為后面患者穿刺，以減少細(xì)菌微生物的污染。為避免把針頭斜面滯留的微粒引入靜脈，重復(fù)穿刺時要更換針頭。②改變進針習(xí)慣。由于直刺進針時對橡膠塞造成切割，使橡膠微粒增加。因而，斜刺較直刺進針能顯著減少微粒的產(chǎn)生。另外，配藥時小型針頭注射器配較大型號針的注射器產(chǎn)生的不溶性微粒少。使用尖端成封閉圓錐形、針頭旁側(cè)開方形針孔的針頭，也可減少穿刺膠塞時帶入微粒。③規(guī)范護理人員配液及輸液操作。加藥時應(yīng)選用9～12號針頭，做到一瓶一針筒。盡量使用側(cè)孔針，使針頭斜面以45°刺入膠塞。

2.4 安瓿的打開方法

①安瓿的正確打開方法。禁止直接敲開安瓿，大多數(shù)2～5 mL安瓿都用藍(lán)點標(biāo)識掰開點，消毒后可直接掰開。遇到掰不開或是10～20 mL安瓿，應(yīng)該先用75%乙醇棉球消毒砂輪，再用消過毒的砂輪鋸割安瓿，切割處用乙醇棉球擦拭后再掰開。這樣做雖然步驟繁瑣，卻能減少玻璃粉末污染，是減少微粒污染的有效措施之一。②抽吸藥液方法。抽藥液時針頭應(yīng)置于安瓿中部抽吸，安瓿不應(yīng)倒置，因為安瓿倒置時可使頸口內(nèi)壁的微粒浸沒于藥液，造成藥液微粒數(shù)增多。一般選用8～9號較細(xì)的針頭，盡量減少對瓶塞的穿刺次數(shù)。③減少聯(lián)合用藥。配藥過程中注射器反復(fù)多次使用是造成微粒污染的重要原因，因此要盡量減少聯(lián)合用藥[3]。

2.5 一次性輸液器及注射器使用

①仔細(xì)檢查有無質(zhì)量問題，如有無漏氣、生產(chǎn)批號等。②在輸液排氣時，盡量多排出液體，以沖掉注射器及輸液器內(nèi)的微粒。③做到一人一針、一藥一針，杜絕重復(fù)使用。

2.6 合理用藥，注意配伍禁忌

醫(yī)院應(yīng)該加強醫(yī)護人員對藥品理化性質(zhì)、配伍禁忌等知識的培訓(xùn)。多種藥物聯(lián)用時盡量采用小包裝溶液分類輸入，如為中成藥，盡量單獨應(yīng)用，配制后藥液如有變色、沉淀、混濁等禁用。配制粉劑藥品要充分振搖至藥物完全溶解后再使用[4]。

3 討論

血管栓塞是微粒的重要危害之一。靜脈輸入較大的微粒，可刺激血管壁產(chǎn)生靜脈炎。靜脈微粒還會引起血管壁損傷，使血小板粘附直接導(dǎo)致毛細(xì)血管堵塞，同時紅細(xì)胞聚集在微粒周圍，形成血栓，造成局部供血不足、組織缺氧產(chǎn)生水腫和炎癥，從而致細(xì)胞損傷甚至組織壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心、腦、肺、腎、眼等器官功能障礙或衰竭。由于嬰幼兒的血管徑比成人細(xì)，因此微粒對嬰幼兒的危害較成人更為嚴(yán)重。不溶性微粒侵入心、肝、肺、腎、腦、眼等部位組織后，被巨噬細(xì)胞吞噬、包圍，形成微粒，紅細(xì)胞聚集在微粒周圍使體積增大，形成肉芽腫，直接影響上述臟器的功能，甚至危及生命[5]。有些藥物含有的結(jié)晶微粒、聚合物等可與組織蛋白發(fā)生反應(yīng)，引起過敏反應(yīng)。藥物中的石棉纖維微粒，可引起肺癌。雖然靜脈用藥中不溶性微粒的污染和危害是很難避免的，但是廣大醫(yī)護人員可以通過熟知微粒的來源，嚴(yán)格把握好配液、輸液操作的無菌操作、技術(shù)細(xì)節(jié)等各個環(huán)節(jié)，從而最大限度地減少輸液微粒帶來的危害。

[1] 王鶯,陳子春.環(huán)境因素對輸液制劑中微粒和微生物污染的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報 ,2005, 24（12）：1162

[2] 周書萍.靜脈輸液中的安全問題及對策[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,1（3）:178-179.

[3] 劉順良,郭慶林,朱嘉敏.臨床輸液反應(yīng)原因及對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué) ,2000,10（2）:158.

[4] 曹雙全.輸液反應(yīng)2326例原因分析[J].中國藥房,2003,14（4）:237.

[5] 陳志平,閆仲生,孔慶華.輸液中加入小容量注射劑后不溶性微粒的比較[J].中國藥師,1999,2（5）:268.