張小林 陳 英

（江西省九江市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西九江332000）

對(duì)B超檢查提示為不良妊娠如稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)的患者，醫(yī)生在診療過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行全面的檢查分析，減少葡萄胎的漏診，使伴不典型癥狀的葡萄胎患者得到及時(shí)的診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2008年1月～2009年1月以稽留流產(chǎn)及不全流產(chǎn)組織殘留收住院治療，后經(jīng)病理檢查診斷為完全性葡萄胎患者5例（術(shù)前4例診斷為稽留流產(chǎn)，1例診斷為不全流產(chǎn)），部分性葡萄胎患者3例（術(shù)前2例診斷為稽留流產(chǎn)，1例診斷為不全流產(chǎn)）。年齡最大45歲，最小18歲，停經(jīng)天數(shù)46～72d不等，均有不規(guī)則陰道流血，無(wú)明顯早孕反應(yīng)。

1.2 方法

8例患者住院后均行血β-HCG定量測(cè)定，肝功能、血尿常規(guī)、凝血功能及心電圖、胸片檢查，無(wú)明顯用藥禁忌者給予米非司酮25mg，12h/次口服，于服藥第3日口服米索前列醇600μg，胚胎組織排除后行清宮術(shù)，刮出物常規(guī)送病理檢查，清宮術(shù)后一周復(fù)查子宮彩超及血β-HCG，出院后定期隨訪。

2 結(jié)果

2.1 婦科檢查及肉眼所見(jiàn)

8例患者婦科檢查子宮均≤停經(jīng)月份，質(zhì)中～軟，清宮術(shù)后肉眼為蛻膜及機(jī)化組織，均未見(jiàn)水泡狀組織，2例患者清宮時(shí)出血偏多。

2.2 病理結(jié)果與術(shù)前B超對(duì)照

5例水泡狀胎塊患者滋養(yǎng)葉組織輕～重度增生診斷為葡萄胎。術(shù)前有4例B超診斷為稽留流產(chǎn)，1例為不全流產(chǎn)組織殘留。3例病理下表現(xiàn)為絨毛蛻膜組織部分水泡狀胎塊。滋養(yǎng)葉細(xì)胞輕～中度增生，診斷為部分性葡萄胎。術(shù)前B超診斷為稽留流產(chǎn)2例，1例診斷為不全流產(chǎn)。

2.3 處理及預(yù)后

8例患者均行清宮術(shù)，其中1例患者年齡45歲，清宮前血HCG 136000μmol/L，診斷為葡萄胎，滋養(yǎng)葉細(xì)胞重度增生而行全子宮切除并行藥物性化療2個(gè)療程，此后定期隨訪，其他7例患者清宮術(shù)后1周復(fù)查彩超宮內(nèi)未見(jiàn)殘留，定期隨訪，血HCG均下降理想。本組8例患者經(jīng)隨訪預(yù)后良好。

3 討論

葡萄胎又稱水泡狀胎塊，由于妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而得名，常分為兩類：完全性葡萄胎與部分性葡萄胎。其中多數(shù)為完全性葡萄胎，典型表現(xiàn)為整個(gè)宮腔內(nèi)充滿大小不等的水泡狀組織，絨毛間質(zhì)全部水腫，滋養(yǎng)細(xì)胞增生，沒(méi)有胎兒及其附屬物，部分性葡萄胎是指部分絨毛有水泡狀變性，有滋養(yǎng)細(xì)胞增生，可以有或無(wú)胎兒。

葡萄胎有典型病史及臨床表現(xiàn)者給出診斷并不困難，但有些不典型葡萄胎無(wú)明顯早孕反應(yīng)，子宮增大不明顯，B超下無(wú)典型圖像，不靠刮宮病檢很難給出正確診斷。部分性葡萄胎根據(jù)臨床表現(xiàn)常診斷為稽留流產(chǎn)或胎盤水泡樣變性，其HCG水平不至過(guò)高，子宮大小常小于停經(jīng)月份，陰道出血不多，B超檢查有42%誤診為過(guò)期流產(chǎn)[1]。本組3例部分性葡萄胎患者中，2例入院診斷為稽留流產(chǎn)，1例診斷為組織殘留，這說(shuō)明僅靠B超診斷極易發(fā)生葡萄胎的漏診。本組5例葡萄胎患者中4例均無(wú)明顯葡萄胎臨床癥狀，血β-HCG亦無(wú)異常增高，婦檢子宮均≤停經(jīng)月份，加之B超檢查無(wú)典型葡萄胎圖像易造成臨床術(shù)前誤診。以上情況發(fā)生可能與葡萄胎水泡退行性變停止發(fā)育有關(guān)[2]。停止發(fā)育或退變的葡萄胎組織，在宮腔內(nèi)可以逐漸退化，甚至壞死出血，但仍可能有滋養(yǎng)細(xì)胞生存，而形成B超圖像中的不規(guī)則、大小不一、實(shí)性回聲光團(tuán)及大片液性暗區(qū)，類似稽留流產(chǎn)圖像易被誤診[3]。部分性葡萄胎其病理形態(tài)復(fù)雜，多為灶及絨毛水腫，水泡小，加之出血壞死組織，易形成B超下的形狀不均雜亂回聲，易誤診為胚胎停止發(fā)育。

葡萄胎的治療原則是一經(jīng)確診即應(yīng)行葡萄胎清宮術(shù)，本組患者均為清宮術(shù)后診斷，1例診斷葡萄胎行全子宮切除，清宮術(shù)后一周復(fù)查彩超宮腔內(nèi)均未見(jiàn)異常表現(xiàn)。一周后復(fù)查血HCG較前下降均理想，所有患者于出院后均按規(guī)定隨訪，預(yù)后良好。總結(jié)本組患者的診治體會(huì)，臨床醫(yī)生不能僅根據(jù)B超及術(shù)后肉眼所見(jiàn)即診斷為稽留流產(chǎn)，而應(yīng)進(jìn)行全面的檢查，建議不良妊娠的婦女一經(jīng)清宮應(yīng)行常規(guī)病理檢查，以減少誤診的發(fā)生，避免給患者身心造成痛苦。

[1]潘玫，雷鈞.部分性葡萄胎臨床特點(diǎn)探討[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2006，1（3）：210-211.

[2]向世碧，凌玲.葡萄胎誤診為過(guò)期流產(chǎn)6例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2002，2（6）：94.

[3]劉小花.B超對(duì)不典型葡萄胎與過(guò)期流產(chǎn)鑒別診斷初步探討[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2001，8（8）：557.