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        住院病歷抽查存在的問題分析

        2011-08-15 00:53:40劉鵑
        中國醫(yī)藥科學(xué) 2011年8期
        關(guān)鍵詞:精神藥品抗菌藥病歷

        劉鵑

        (湖北省赤壁市人民醫(yī)院,湖北赤壁437300)

        為了提高筆者所在醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量,促進(jìn)臨床用藥合理規(guī)范,提高醫(yī)療服務(wù)水平,保證病歷的法律證明效力。筆者所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部特會同臨床藥學(xué)室對3月份住院病歷進(jìn)行抽查分析,現(xiàn)將在抽查中發(fā)現(xiàn)的主要問題報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源

        隨機(jī)抽取3月份各科住院病歷150份??剖曳植迹盒难軆?nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科學(xué)、呼吸內(nèi)科、兒科、普外科、骨外科、胸外科、腦外科、泌外科、眼科、耳鼻喉科、中西科、婦產(chǎn)科、感染科,共15個科室。每科室抽查10份,合計150份。

        1.2 方法

        隨機(jī)抽查3月份各科住院病歷150份,針對病歷書寫規(guī)范、歸檔順序和醫(yī)囑用藥合理性進(jìn)行評價。

        1.3 評價依據(jù)

        以衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南》和筆者所在醫(yī)院《住院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》以及相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)《新編藥物學(xué)》、《22個專業(yè)122個病種臨床路徑》為依據(jù),如遇到文獻(xiàn)資料與藥品說明書不符,以藥品說明書為準(zhǔn)。

        2 抽查中主要存在的問題

        2.1 書寫與歸檔順序不規(guī)范

        存在醫(yī)生書寫字跡潦草,字跡不清,有亂涂亂刮的病歷7份,損害了病歷的原始性、合法性。未按規(guī)定順序歸檔的病歷12份。

        2.2 項目缺失

        治療知情同意書缺失的病歷3份,存在醫(yī)療糾紛的隱患。知情同意書是建立醫(yī)患關(guān)系的合同依據(jù),是對患者及其直系親屬進(jìn)行病情告知,并書面同意簽字,是充分保障患者知情權(quán)的體現(xiàn),是防范醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)[1]。

        2.3 藥品名、用法用量書寫不規(guī)范

        106例醫(yī)囑在書寫藥品名時為“商品名”,未按規(guī)定書寫“通用名”。12份病歷用法用量書寫不規(guī)范,比如在書寫使用劑量時不是寫多少克或毫克等,而是寫多少支。

        2.4 圍手術(shù)期預(yù)防用藥使用時間不當(dāng)

        35例一類切口病例使用了抗菌藥物預(yù)防感染,這是不合理的。預(yù)防性使用抗菌藥物只適用于有感染高危因素手術(shù)。一類切口抗菌藥物,不但會引起藥物不良反應(yīng),加重患者的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還會導(dǎo)致手術(shù)者過分依賴藥物而忽略了無菌操作,以及精細(xì)的手術(shù)技術(shù)和細(xì)致的術(shù)后護(hù)理[2]。12例病例預(yù)防用藥檔次過高。7例抗生素更換頻率較快,更換時未按要求說明理由和依據(jù)。

        2.5 精神藥品使用不規(guī)范

        有4例病例醫(yī)生在給患者開具曲馬多片時,連續(xù)2d開具2盒,醫(yī)囑為“備用”,曲馬多為二類精神藥品,屬于管制藥品,該藥片劑每片為50mg,1盒10片,按規(guī)定每天最高劑量不得超過400mg。本品正確用法為:口服,1次50~100mg,每日2~3次。所以,臨床上在開具精神藥品和麻醉藥品時應(yīng)按規(guī)定詳細(xì)說明用法用量,以防濫用。

        2.6 病毒性疾病或無明顯適應(yīng)證而選用抗菌藥

        抽查發(fā)現(xiàn),上呼吸道感染發(fā)病率在兒科疾病中居首位,幾乎每個患兒都應(yīng)用了抗菌藥,大多用以預(yù)防肺部細(xì)菌性并發(fā)癥,或用于病毒性感染,而抗菌藥對病毒感染的療效是不確切的,這是由病毒生物特性和抗菌藥作用機(jī)制所決定的。但目前仍有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)師,習(xí)慣將抗菌藥用于病毒感染或無明顯適應(yīng)證的疾病。

        2.7 腸外營養(yǎng)劑使用不當(dāng)或不規(guī)范

        水溶性維生素、脂溶性維生素、核黃素、轉(zhuǎn)化糖等無適應(yīng)證使用現(xiàn)象較為嚴(yán)重。

        從以上情況來看,筆者所在醫(yī)院醫(yī)生病歷書寫還存在一些問題,還須加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控力度和相關(guān)知識培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范,保證住院病歷終末質(zhì)量,提高醫(yī)療質(zhì)量,防范醫(yī)療糾紛,避免病歷成為醫(yī)院舉證不能的現(xiàn)象。

        [1]張寶德.兒內(nèi)科住院病歷書寫中的相關(guān)法律性問題[J].中國社區(qū)醫(yī)生,2010,5(5):612.

        [2]黃素丹.圍手術(shù)期抗菌藥物的合理性應(yīng)用[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報,2003,19(1):43-44.

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