梁興莉

（上海金融學(xué)院 外語(yǔ)系，上海 201209）

0 引言

美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬提出的醫(yī)療改革方案幾經(jīng)挫折，終于在2010年3月21日國(guó)會(huì)通過(guò)［1］。自1912年第一份醫(yī)療改革方案提交國(guó)會(huì)至今已有88年歷史。其間，多位總統(tǒng)（尤其是民主黨總統(tǒng)）為之奮斗過(guò)。

1 醫(yī)療改革的焦點(diǎn)所在

美國(guó)醫(yī)療改革焦點(diǎn)主要體現(xiàn)在：1）醫(yī)療保險(xiǎn)是否為公民基本權(quán)利之一；2）什么人在什么情況下應(yīng)該獲得醫(yī)療保險(xiǎn)；3）誰(shuí)應(yīng)該為醫(yī)療保險(xiǎn)買單；4）政府是否應(yīng)該以稅收或強(qiáng)制購(gòu)買等方式逼迫民眾擁有醫(yī)療保險(xiǎn)；5）醫(yī)療保險(xiǎn)的支出應(yīng)該帶來(lái)何種質(zhì)量的醫(yī)療保障。其中1）關(guān)系理念之爭(zhēng)，尤其關(guān)鍵。換言之，由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的理念不同：是人的一項(xiàng)權(quán)利，還是一種恩惠或商品，導(dǎo)致醫(yī)療改革的分歧：大眾醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府提供，還是大眾通過(guò)市場(chǎng)途徑購(gòu)買。信奉自由主義的民主黨人多認(rèn)同前者；而相對(duì)保守的共和黨人則持相反的態(tài)度。2008年總統(tǒng)競(jìng)選過(guò)程中，奧巴馬曾向選民承諾：政府將提供免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)。

爭(zhēng)論歸爭(zhēng)論，但美國(guó)醫(yī)療改革的迫切性顯而易見(jiàn)。美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用是世界上最昂貴的，如2004年的醫(yī)療費(fèi)用是經(jīng)濟(jì)合作組織國(guó)家平均水平的2倍。而美國(guó)人的消費(fèi)中有1/6用于醫(yī)療。美國(guó)醫(yī)療保障體系主要由政府承辦的社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃，具體分為美國(guó)公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制（Medicare）和美國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)制度（Medicaid）；雇主型醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃；個(gè)人投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃等3部分組成［2］。美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)療學(xué)院在2007年10月22日發(fā)表的一份聲明指出“美國(guó)已經(jīng)成了唯一沒(méi)有全民醫(yī)療保障的發(fā)達(dá)工業(yè)化國(guó)家”。更有數(shù)據(jù)顯示，如今的美國(guó)62％的個(gè)人破產(chǎn)是高額的醫(yī)療費(fèi)用所致。而在奧巴馬執(zhí)政期間，與提高工人工資和保障退休金相比，更加艱難的是修復(fù)美國(guó)破損不堪的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。他指出，如果沒(méi)有相關(guān)改革，到2050年，如今的兩大醫(yī)療保障計(jì)劃，即美國(guó)公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制和美國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)制度就會(huì)完全破產(chǎn)。醫(yī)療保障上的落后已經(jīng)致使美國(guó)的人均壽命遠(yuǎn)低于很多發(fā)達(dá)國(guó)家。

次貸危機(jī)后，美國(guó)經(jīng)濟(jì)每況愈下，失業(yè)率節(jié)節(jié)攀升，極大沖擊了其既有的社會(huì)保障制度。美國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保障體系強(qiáng)調(diào)“效率”與“公平”并重。因個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)需要繳稅而使許多人望而卻步。企業(yè)為員工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)需納稅，但企業(yè)主可以相對(duì)自由地解雇員工，并且無(wú)須承擔(dān)社會(huì)保障方面的相應(yīng)責(zé)任。如果失業(yè)率居高不下，大量人口就會(huì)暴露在無(wú)社會(huì)醫(yī)療保障的達(dá)摩克利斯之劍下。若因此造成嚴(yán)重社會(huì)后果，則直接威脅奧巴馬政府的連任。若奧巴馬政府能有所作為，或許還能像廢除奴隸制的林肯一樣彪炳史冊(cè)。

2 美國(guó)醫(yī)療改革的歷史

美國(guó)醫(yī)療改革大致的歷史脈絡(luò)如下：1912年，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)的老羅斯福贊同德國(guó)首相俾斯麥40年前提出的醫(yī)療改革政策，試圖實(shí)施新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。但因其后任威爾遜總統(tǒng)的反對(duì)而胎死腹中。1933年，小羅斯福總統(tǒng)提出的應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)大蕭條的“新政”就包括醫(yī)療體系改革政策，但醫(yī)療改革方案未能在國(guó)會(huì)通過(guò)。1945年，杜魯門總統(tǒng)提議實(shí)行義務(wù)制的醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)會(huì)沒(méi)有給予關(guān)注。1960年，在大多數(shù)人依然信奉自由經(jīng)濟(jì)、迷信市場(chǎng)調(diào)節(jié)作用的氛圍中，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了《科爾—密爾斯法》，即《醫(yī)療援助法》，它是美國(guó)公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制和美國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前身。這是美國(guó)政府在醫(yī)療保障主題上推行國(guó)家干預(yù)主義的首次勝利，拓展了聯(lián)邦政府在衛(wèi)生保健領(lǐng)域的作用［3］。1962年，肯尼迪總統(tǒng)呼吁為老年人設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)，仍止步于國(guó)會(huì)。1965年，擅長(zhǎng)議會(huì)政治、以建立“偉大社會(huì)”為目標(biāo)的約翰遜總統(tǒng)重提“醫(yī)療保險(xiǎn)法案”，但在國(guó)會(huì)辯論中，由于代表美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）利益集團(tuán)議員的“公堂肉搏”而未獲通過(guò)。作為折中，以1935年《社會(huì)保障法》修正案的形式通過(guò)了美國(guó)公共醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制和美國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其中，前者為貧困人群和殘疾人士提供一定程度的幫助，后者為65歲以上的老年人提供一定程度的服務(wù)，至今已覆蓋超過(guò)1億人。1976年，卡特總統(tǒng)又發(fā)起全民醫(yī)療改革倡議，但迫于嚴(yán)峻的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)而擱置。1989年，里根總統(tǒng)曾表態(tài)支持一項(xiàng)法案，旨在免除身患重病的老年人支付“災(zāi)難性”醫(yī)療費(fèi)用，但被國(guó)會(huì)否決。1994年，克林頓總統(tǒng)及其妻子希拉里公開(kāi)支持全民醫(yī)保方案，國(guó)會(huì)依然未通過(guò)。2010年，國(guó)會(huì)通過(guò)醫(yī)療改革方案，將3 200萬(wàn)未保險(xiǎn)民眾納入醫(yī)保體系，醫(yī)保覆蓋率從85％提升至95％，接近全民醫(yī)保。

不難看出，在為推行全民醫(yī)療改革而奮斗的總統(tǒng)中，民主黨人居多，這與其代表的階層利益息息相關(guān)。中下階層人士多支持民主黨，而他們恰恰最沒(méi)能力購(gòu)買商業(yè)機(jī)構(gòu)提供的昂貴醫(yī)療保險(xiǎn)。一些社會(huì)高層人士完全有能力享受商業(yè)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)而漠然視之。考慮到全民醫(yī)保將增加政府開(kāi)支從而增加稅收，社會(huì)富裕階層可能會(huì)堅(jiān)決反對(duì)相關(guān)的醫(yī)療改革，因此，代表大資產(chǎn)階級(jí)利益的共和黨一直態(tài)度冷漠，甚至反復(fù)阻撓民主黨總統(tǒng)的醫(yī)療改革方案。奧巴馬醫(yī)療改革方案也是憑借民主黨在國(guó)會(huì)中的微弱多數(shù)勉強(qiáng)通過(guò)的。

3 醫(yī)療改革阻力原因分析

概而言之，醫(yī)療改革難產(chǎn)的深層原因可以歸納為3點(diǎn)：既得利益集團(tuán)的反對(duì)、關(guān)于人權(quán)的理念之爭(zhēng)和次貸危機(jī)的負(fù)面影響。

任何社會(huì)推行改革都會(huì)觸動(dòng)既得利益集團(tuán)的利益，美國(guó)的醫(yī)療改革也不例外。醫(yī)療改革力圖做到全民覆蓋就需要“強(qiáng)制”。以?shī)W巴馬的醫(yī)療改革為例，其核心內(nèi)容是推出一項(xiàng)政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃以減少保險(xiǎn)費(fèi)用，讓更多民眾獲得醫(yī)療保障。按照新計(jì)劃人人擁有健康險(xiǎn)的要求，公民在每年報(bào)稅時(shí)必須發(fā)誓已購(gòu)買健康險(xiǎn)，否則將面臨罰款。但這也意味著成本將大幅度增加，據(jù)估計(jì)，未來(lái)10年其成本在1～2萬(wàn)億美元之間。財(cái)政來(lái)源成為棘手問(wèn)題，答案只能是增加稅收，這無(wú)疑侵害了富人的既得利益。有人甚至公開(kāi)調(diào)侃美國(guó)全民醫(yī)療改革是“劫富濟(jì)貧”。而政府統(tǒng)籌將導(dǎo)致保險(xiǎn)公司和醫(yī)療界收入減少。因此，這項(xiàng)提案一出臺(tái)便遭遇醫(yī)療和保險(xiǎn)界人士痛批。如美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)公開(kāi)反對(duì)成立由政府支持的保險(xiǎn)系統(tǒng)，主張醫(yī)療服務(wù)由獨(dú)立的市場(chǎng)提供。反對(duì)者宣稱，該法案通過(guò)半年后的2010年9月，有40％的人支持，而50％的人反對(duì)；當(dāng)奧巴馬簽署法案時(shí)，44％的人支持，47％的人反對(duì)；很多調(diào)查中，強(qiáng)烈反對(duì)該法案的人總是比強(qiáng)烈支持者多1％～2％；奧巴馬宣稱醫(yī)療改革將使每個(gè)家庭的醫(yī)療支出平均每年減少2 500美元，實(shí)際上將在未來(lái)10年里增加111％，而不實(shí)施醫(yī)療改革則只增加79％［4］。美國(guó)前總統(tǒng)克林頓倡導(dǎo)全民醫(yī)療改革失敗后，表示這些醫(yī)療界和保險(xiǎn)業(yè)的利益集團(tuán)會(huì)利用一切手段制造醫(yī)療改革將會(huì)讓民眾喪失既得醫(yī)療利益的假象，讓公眾反對(duì)全民覆蓋的醫(yī)療改革。這次醫(yī)療改革方案通過(guò)后，一些原醫(yī)療方案的既得利益者同樣故意散播虛假消息混淆視聽(tīng)，使很多民眾認(rèn)為醫(yī)療改革將對(duì)他們不利［5］。富人與窮人、相關(guān)集團(tuán)的利益爭(zhēng)斗使得美國(guó)醫(yī)療改革在很長(zhǎng)時(shí)間里停滯不前。

共和黨和民主黨對(duì)人權(quán)的理解有著本質(zhì)差別。20世紀(jì)20年代小羅斯?？偨y(tǒng)提出醫(yī)療保險(xiǎn)是人的基本權(quán)利之一。盡管當(dāng)時(shí)威望很高，他關(guān)于人權(quán)的補(bǔ)充內(nèi)容卻依然沒(méi)有得到立法機(jī)關(guān)的支持。以后的許多年，小羅斯福的追隨者一直試圖實(shí)現(xiàn)他的夢(mèng)想。奧巴馬也是其中之一，他期望在任期內(nèi)借著民主黨在國(guó)會(huì)占多數(shù)的機(jī)會(huì)，推出政府管理的醫(yī)療系統(tǒng)。在民主黨提出關(guān)于“權(quán)利”的新見(jiàn)解的同時(shí)，共和黨則認(rèn)為人的基本權(quán)利不是來(lái)自政府，而是來(lái)自高于政府的造物主，主張由家庭、社區(qū)、教會(huì)等發(fā)揮主要社會(huì)福利功能。奧巴馬等民主黨人士力圖仿效加拿大和一些歐洲國(guó)家，推行政府主導(dǎo)的全民醫(yī)療改革。

次貸危機(jī)后，美國(guó)經(jīng)濟(jì)每況愈下，而醫(yī)療改革增加稅收和要求雇主為雇員提供醫(yī)保等條款會(huì)增加美國(guó)經(jīng)濟(jì)的運(yùn)營(yíng)成本，因此，共和黨全國(guó)委員會(huì)主席邁克爾·斯蒂爾猛烈抨擊奧巴馬的醫(yī)療改革方案。在他看來(lái)，奧巴馬上任以來(lái)的經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃和對(duì)通用公司等企業(yè)的救助已經(jīng)使得財(cái)政赤字高漲，而醫(yī)療改革耗資巨大，將會(huì)進(jìn)一步拖累美國(guó)經(jīng)濟(jì)。共和黨希望看到“由醫(yī)生和病人共同做出決定的開(kāi)放的醫(yī)療系統(tǒng)”。

4 奧巴馬醫(yī)療改革內(nèi)容

按奧巴馬政府商業(yè)部長(zhǎng)洛克的說(shuō)法，奧巴馬醫(yī)療改革有3個(gè)目標(biāo)：保護(hù)美國(guó)人對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇，確保所有美國(guó)人都有能力得到有質(zhì)量的醫(yī)療保障，減少家庭和企業(yè)在醫(yī)療上的開(kāi)支［6］。

1）擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，即擴(kuò)大Medicaid和兒童健康保險(xiǎn)（SCHIP）計(jì)劃，使更多的窮人能夠進(jìn)入醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。與此同時(shí)，要求大中型企業(yè)為職工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，或給予自己購(gòu)買者一定的補(bǔ)助。對(duì)于小企業(yè)，由政府為其職工提供醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。在此計(jì)劃下，如果小企業(yè)能夠?yàn)樗泄蛦T提供高質(zhì)量的醫(yī)療計(jì)劃并顯著提高保費(fèi)的話，政府則會(huì)將以退稅的形式返還其為員工所繳納醫(yī)保費(fèi)用的50％。在此基礎(chǔ)上，由政府提供一套允許民眾自由選擇并實(shí)現(xiàn)全國(guó)保險(xiǎn)交換的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃［7-8］。為此，政府需加大對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)管力度，禁止保險(xiǎn)公司把保費(fèi)和客戶的年齡及健康狀況掛鉤，更不允許因客戶的健康原因而拒絕提供保險(xiǎn)。

2）降低成本、提高效率。第一，推廣標(biāo)準(zhǔn)化的電子醫(yī)療信息系統(tǒng)，在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下降低醫(yī)保成本。第二，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供盡可能好的醫(yī)療服務(wù)。第三，改革市場(chǎng)機(jī)制，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。奧巴馬政府認(rèn)為，醫(yī)藥和保險(xiǎn)業(yè)依靠家庭醫(yī)療保費(fèi)的飆升而財(cái)源滾滾，這2個(gè)既得利益集團(tuán)是改革的最大障礙。為此，新計(jì)劃呼吁通過(guò)增加保險(xiǎn)業(yè)和醫(yī)藥界的競(jìng)爭(zhēng)解決這一難題。此外，為了減輕災(zāi)難性醫(yī)療對(duì)小企業(yè)的壓力，政府為企業(yè)提供再保險(xiǎn)。當(dāng)災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，政府將提供一部分補(bǔ)助［7-8］。

奧巴馬政府的醫(yī)療改革雖然取得了初步成功，但在推進(jìn)過(guò)程中依然困難重重，可謂任重道遠(yuǎn)。

［1］WOLFR，F(xiàn)RITZE J.Victory for Obama in historic House passage［N］.USA Today，2010-03-22（1）.

［2］劉曉紅.美國(guó)醫(yī)改之爭(zhēng)［J］.世界知識(shí)，2006（13）：68.

［3］王一方.人的醫(yī)學(xué)［M］.南京：江蘇教育出版社，2008：113.

［4］ROVE K.Democrats and the Health-Reform Albatross［N］.The Wall Street Journal，2010-09-30（23）.

［5］WOLFR.Dissecting details of new health care law polls：Many Americans still in dark［N］.USA Today，2010-08-12（4）.

［6］LOCKE G.Don’t believe the writedown hype［N］.The Wall Street Journal，2010-04-01（19）.

［7］王梅.奧巴馬醫(yī)療改革計(jì)劃述評(píng)［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009（10）：18-20.

［8］胡蘇云.奧巴馬醫(yī)改，劍指何方？［J］.社會(huì)觀察，2009（11）：54-56.