朱永強(qiáng)

(成都軍區(qū)總醫(yī)院肝膽科 成都 610083)

感染是肝膽管結(jié)石難以避免的伴隨病變和臨床 主要表現(xiàn)之一。炎癥改變累及肝實(shí)質(zhì),可并發(fā)肝膿腫,既往只能通過(guò)手術(shù)解決,但療效不佳,風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(PTCS)取石治療,是指通過(guò)經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(PTCD)所形成的竇道,插入膽道鏡進(jìn)行取石治療的技術(shù)[1]。該法主要用于危重、高齡等不適宜手術(shù)的高危病人肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的取石治療,它實(shí)現(xiàn)了肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膿腫的微創(chuàng)治療目的,減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),降低了治療費(fèi)用。本研究選擇2007年8月至2010年1月我院收治的12例肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膿腫的患者實(shí)施PTCS,并對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2007年8月至2010年1月我院收治的12例經(jīng)彩色超聲、CT診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膿腫的患者,男性8例,女性4例,年齡在41～75歲之間,平均年齡(53.8±12.5)歲。臨床表現(xiàn)以寒戰(zhàn)、高熱為主。體溫37.9～40.5℃,平均(39.1±0.4)℃。實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào):白細(xì)胞(13.2-22.9)×109／L,平均(18.6±4.8)×109／L。

1.2 方法

先在X線或B型超聲引導(dǎo)下做PTCS。引流1周,膽道炎癥控制,竇道初步形成后,便可用Teflon做成的擴(kuò)張導(dǎo)管將竇道逐漸擴(kuò)張到16～18F(每周擴(kuò)張1～2次,2～3周后便可擴(kuò)張到16F)。約引流5～6周時(shí)間,較為堅(jiān)實(shí)的肝內(nèi)瘺道已經(jīng)形成時(shí),即可插入膽道鏡進(jìn)行膽道系統(tǒng)的檢查及取石治療。

2 結(jié)果

12例患者分3次取凈結(jié)石的有5例,分2次取凈結(jié)石的有2例,一次取凈結(jié)石的有5例。在取石過(guò)程中有2例因結(jié)石又大又硬,難以順利取出,采用等離子碎石器碎石后順利取出,效果良好,痊愈出院。操作過(guò)程中無(wú)需麻醉,患者術(shù)中痛苦少,術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),隨訪2～4個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石該病的病因比較復(fù)雜,與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲(chóng)等因素有關(guān)。我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率約16.1%。在臨床上,肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的癥狀一般不很典型,在病程的間歇期多無(wú)癥狀,在急性期則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀(黃疸、畏寒、發(fā)熱等)。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的急性期并發(fā)癥主要是肝膿腫等膽道感染,感染的誘因與結(jié)石的梗阻和膽道的炎性狹窄[2]有關(guān)。急性期并發(fā)癥不僅死亡率高,而且嚴(yán)重影響手術(shù)效果。

肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膿腫的治療,一直慣用手術(shù)及PTCD法進(jìn)行治療。手術(shù)法因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率及費(fèi)用高,其治療受到一定限制;PTCD法不能有效治愈,還容易復(fù)發(fā),易發(fā)生膽漏等并發(fā)癥。PTCS技術(shù)結(jié)合了PTCD技術(shù)及等離子碎石技術(shù)、氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張技術(shù)、纖維膽道鏡技術(shù),包括建立進(jìn)入肝內(nèi)膽管的人工通道和內(nèi)鏡下碎石與取石2個(gè)步驟。實(shí)現(xiàn)了肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膿腫的微創(chuàng)治療目的,其優(yōu)點(diǎn)在于可以在無(wú)法經(jīng)自然通道和手術(shù)通道進(jìn)入膽道系統(tǒng)時(shí),通過(guò)建立一條人工通道進(jìn)入肝內(nèi)膽管完成治療,大大減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。而且由于這一方法不必開(kāi)腹,對(duì)病人侵襲小,易于耐受,操作過(guò)程也僅是在PTCD基礎(chǔ)上擴(kuò)張竇道(通常選擇左半肝穿刺)且對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)影響較小,因此其成功率高、合并癥少。PTCS尤其適用于主要用于危重、伴嚴(yán)重膽道感染、手術(shù)危險(xiǎn)陛較大、高齡等不適宜手術(shù)的肝內(nèi)、外膽管結(jié)石患者,如合并糖尿病、心肺疾患、嚴(yán)重肝硬化患者及多次膽道手術(shù)史者均屬于高危病人。然而,由于操作需在B超和CT引導(dǎo)下進(jìn)行,所以難度較大,術(shù)后仍需長(zhǎng)期隨訪。本組先在X線或B型超聲引導(dǎo)下做PTCS,引流1周,膽道炎癥控制,竇道初步形成后,用Teflon做成的擴(kuò)張導(dǎo)管將竇道逐漸擴(kuò)張到16～18F,約引流5～6周時(shí)間,肝內(nèi)瘺道形成時(shí),插入膽道鏡進(jìn)行膽道系統(tǒng)的檢查及取石治療。實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn),12例患者分3次取凈結(jié)石的有5例,分2次取凈結(jié)石的有2例,1次取凈結(jié)石的有5例。在取石過(guò)程中有2例因結(jié)石又大又硬,難以順利取出,采用等離子碎石器碎石后順利取出,效果良好,痊愈出院。操作過(guò)程中無(wú)需麻醉,患者術(shù)中痛苦少,術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),隨訪2～4個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

總之,PTCS是不開(kāi)刀診斷和治療肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膿腫的有效方法,既達(dá)到引流、抗感染的目的,還能建立通道,實(shí)施PTCS下取石、擴(kuò)張狹窄的目的,以得到治愈,此技術(shù)將為推動(dòng)微創(chuàng)外科發(fā)展提供重要的臨床依據(jù),可為膽道外科微創(chuàng)化不斷地灌注新的活力。

[1]王純忠,劉衍民.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝膽疾病[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2004,10(6):469～470.

[2]金斗,劉京山,孫立中.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在治療術(shù)后肝外膽管狹窄中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(4):245～246.

[3]王曉光,楊玉龍,譚文翔,等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝膿腫中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2008,31(12):43～44.