吳朝敏

(四川省涼山州金陽(yáng)縣計(jì)生服務(wù)站 四川涼山 616250)

胎盤植入是臨床少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,近年來,由于人工流產(chǎn),藥物流產(chǎn),剖宮產(chǎn)率的增加,胎盤植入有上升趨勢(shì)。常導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血,子宮穿孔,繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。以往的治療以子宮切除術(shù)為主。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,對(duì)胎盤植入的治療又有了很多新的觀點(diǎn),盡可能保留患者子宮成為胎盤治療的基本原則。本站采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤聯(lián)合治療胎盤植入對(duì)在我站進(jìn)行部分性胎盤植入的患者15例,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年10月至2010年10月在我站中孕引產(chǎn)總數(shù)2060例,發(fā)生植入性胎盤15例,年齡26～48歲,平均年齡34歲;孕次4～10次,平均孕次6.1次;產(chǎn)次2～8次,平均產(chǎn)次3.7次;有人工流產(chǎn)史0～5次,平均1.5次;孕周12～26+5周,末次妊娠至本次妊娠時(shí)間最短的3個(gè)月,最長(zhǎng)的4年。

1.2 病例特點(diǎn)

3例中孕死胎引產(chǎn),12例為計(jì)劃外妊娠行利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)。胎兒娩出后胎盤不能自行剝離,徒手剝離時(shí)部分胎盤與子宮粘連緊密,無法繼續(xù)剝離。超聲檢查提示宮內(nèi)殘留物,最大的殘留物約5cm×5cm×3cm,最小的約2.5cm×2.1cm。

1.3 治療

對(duì)術(shù)中確認(rèn)的胎盤植入者,盡可能多的取出胎盤組織,用紗條填塞持續(xù)壓迫止血,24h后取出,止血療效滿意,并同時(shí)予抗生素預(yù)防感染。在無米非司酮及甲氨蝶呤治療禁忌證的情況下,給予口服米非司酮50mg,每天2次,連服7d。甲氨蝶呤20mg,每天1次肌內(nèi)注射,連用5d。用藥后2例出現(xiàn)輕微的惡心,嘔吐,未做處理。1周后復(fù)查B超2例患者宮腔回聲正常,2周后復(fù)查B超12例宮腔回聲正常。1例超聲提示宮內(nèi)有殘留1.1cm×0.7cm,可視下予清宮,一次性手術(shù)成功。

2 討論

胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層,胎盤就像大樹長(zhǎng)了根一樣,錯(cuò)綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi),胎盤的植入部分不能自行剝離,人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。病胎盤植入內(nèi)漩渦聲像理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。根據(jù)絨毛侵入子宮的范圍,可分為完全性和部分性2種。部分性胎盤植入表現(xiàn)為胎盤部分剝離,部分未剝離,導(dǎo)致子宮收縮不良,已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。常見的原因有多次人工流產(chǎn)、宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性的蛻膜發(fā)育不良等[1]。胎盤植入為產(chǎn)科少見而危重的一種并發(fā)癥,可導(dǎo)致病人大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染,甚至死亡,過去常為了搶救病人的生命而緊急切除子宮。為了避免切除子宮的后果,探討在挽救病人生命的同時(shí),采取保守療法治療胎盤植入,有著重要的意義。

米非司酮是一種孕酮受體拮抗劑,使絨毛和蛻膜細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量自噬體,使絨毛膜、蛻膜組織處于一種細(xì)胞凋亡狀態(tài),而且還能影響蛻膜細(xì)胞局部免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子的表達(dá),可致部分免疫微環(huán)境破

壞,使母體免疫抑制反應(yīng)減輕,排斥反應(yīng)增強(qiáng),從而使殘留的胎盤組織盡快壞死、脫落[2]。減少子宮胎盤血流,增加子宮肌的活性,誘導(dǎo)宮頸成熟及增加肌層對(duì)前列腺素的敏感性,有利于殘留胎盤盡早排出,減少出血機(jī)會(huì)。甲氨蝶呤是一種滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物,可與二氫葉酸還原酶結(jié)合,使四氫葉酸合成障礙,從而干擾DNA的合成,抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨毛,使滋養(yǎng)細(xì)胞變性、壞死、脫落、吸收[3]。二者聯(lián)合治療胎盤植入,方法簡(jiǎn)便,可保留患者生育功能,效果可靠,值得推廣。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民出版社,2007：2005～2007.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第21版,北京：人民出版社,2004：2843～2879.

[3] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民出版社,2007：109.