蔡江珊 古志浩 肖豪華 李發(fā)忠

(廣東梅縣人民醫(yī)院眼科 廣東梅縣 514011)

淚小管炎臨床并不多見,可以單獨(dú)發(fā)生上淚小管炎或下淚小管炎,也可同時(shí)發(fā)生上下淚小管炎,部分患者還可能同時(shí)伴有淚囊炎,因其容易伴有眼紅、流淚、分泌物多等癥狀,在臨床上易誤診為慢性淚囊炎及結(jié)膜炎,為進(jìn)一步提高對(duì)淚小管炎的認(rèn)識(shí),避免誤診漏診而延誤治療,現(xiàn)將我們遇到的13例(13眼),將其中的診斷和治療過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共13例(13眼),男6例,女7例,年齡12～82歲,平均51.3歲。發(fā)病時(shí)間,3周到5年,平均14個(gè)月。其中上淚小管炎5例(5眼),下淚小管炎8例(8眼)。

1.2 病史及體查

所有病例均存在反復(fù)流淚、眼角紅、膿性分泌物多等,均存在治療病史,給予局部、全身抗生素治療及淚道沖洗無(wú)效,其中有4例(4眼)患者因干眼癥行淚小點(diǎn)栓子植入史。體查時(shí)沖洗淚道通暢,但發(fā)現(xiàn)上或/和下淚小管區(qū)局部輕腫,周圍皮膚色呈暗紅,無(wú)觸痛及波動(dòng)感,擠壓后可見黃白色膿性分泌物或豆腐渣、干酪樣分泌物從淚小點(diǎn)溢出。瞼結(jié)膜或鼻側(cè)球結(jié)膜充血、肥厚、乳頭形成、濾泡增生。部分病例有上(或)下淚小點(diǎn)可見息肉樣物。診斷明確后13例均作淚小管內(nèi)分泌物、結(jié)膜囊分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、真菌培養(yǎng),淚小管內(nèi)分泌物結(jié)果為3例為表皮葡萄球菌,2例為大腸桿菌,2例為真菌;結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)2例為葡萄球菌,2例為表皮葡萄球菌。

1.3 治療

1.3.1 病因治療 有淚道栓子植入者,先取出淚道栓子或行淚道沖洗將栓子沖出;合并沙眼者積極治療沙眼;結(jié)合敏感抗生素及抗真菌眼藥水進(jìn)行治療。

1.3.2 淚小管擠壓及沖洗 在裂隙燈顯微鏡下對(duì)上淚小管或/和下淚小管進(jìn)行擠壓,將淚小管內(nèi)的分泌物完全擠壓干凈,可以分次進(jìn)行,但是時(shí)間間隔不應(yīng)超過(guò)3d,對(duì)已經(jīng)形成淚小管囊腫或結(jié)石形成,局部腫脹明顯者,經(jīng)過(guò)2次淚小管擠壓仍可見較多分泌物流出者則及早行淚小管切開術(shù),清除壺腹部潴留分泌物后輕搔括粘膜后用敏感抗生素沖洗干凈。再根據(jù)分泌物的性狀或培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行治療,沖洗時(shí)應(yīng)注意需要行淚小管沖洗,而不是淚道沖洗,具體方法是沖洗針頭進(jìn)入淚小管開口后緊貼淚小管壺腹部粘膜進(jìn)行沖洗,平均11～25d,全部治愈。

1.3.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 沖洗淚小管無(wú)膿液溢出,淚小管局部無(wú)紅腫及從炎癥淚小管沖洗淚道亦通暢。

2 結(jié)果

13例(13眼)淚小管炎經(jīng)過(guò)治療,單純用藥物治療11例痊愈,2例聯(lián)合采用部分淚小管切開,暴露淚小管壺腹部,將分泌物完全清除后治愈,隨訪觀察6～12個(gè)月,均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

淚小管炎在臨床上較為少見,常因淚小管與淚囊共同連接處或淚總管狹窄,因感染等因素導(dǎo)致淚小管粘膜增生、濾泡形成或淚小管結(jié)石等原因造成淚小管全阻塞或部分阻塞后,結(jié)膜囊細(xì)菌下行性傳染所致,而淚囊及鼻淚管可以正常,還有部分患者合并慢性淚囊炎。從我們的病例中可以發(fā)現(xiàn),由于淚小管發(fā)育過(guò)程是分段發(fā)育,其淚小管內(nèi)有較多皺襞,尤其在淚小點(diǎn)與淚小管水平部存在淚小管壺腹,因感染等原因?qū)е禄颊邷I小管壺腹擴(kuò)張,形成囊腫樣改變,甚至形成類似淚小管“憩室”,引發(fā)大量分泌物在淚小管內(nèi)潴留可能是發(fā)病原因之一。我們下一步工作是通過(guò)淚道內(nèi)窺鏡進(jìn)行細(xì)致的觀察及總結(jié),以期對(duì)淚小管炎的發(fā)病機(jī)理作進(jìn)一步研究,為臨床診斷與治療提供幫助。此外,是否存在因鼻腔及鼻竇炎癥經(jīng)過(guò)鼻淚管淚囊由鼻腔上行感染引起值得我們進(jìn)一步研究。

淚小管炎由于發(fā)病較為隱匿,可能合并其他眼病,而且治療用藥時(shí)間較長(zhǎng),容易誤診。臨床上?？梢姴∽冎疁I小管周圍紅腫,壓之有膿液,或黃色豆渣樣物擠出,或淚小管水平部近開口處擴(kuò)張,但淚道沖洗通暢。我們對(duì)診斷為淚小管炎者均進(jìn)行了淚小管內(nèi)分泌物、結(jié)膜囊分泌物細(xì)菌+藥敏試驗(yàn)、真菌培養(yǎng)。13例(13眼)中結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性率較低,可能與長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素眼藥水有關(guān),但是淚小管內(nèi)分泌培養(yǎng)陽(yáng)性率較高,為我們的治療提供較好的幫助。有報(bào)告認(rèn)為由于抗生素和皮質(zhì)激素大量廣泛應(yīng)用,臨床上可以發(fā)現(xiàn)放線菌感染引起淚小管炎,而且常被誤診,對(duì)于臨床上長(zhǎng)期細(xì)菌性結(jié)膜炎伴慢性淚小管炎者,均需考慮放線菌感染的可能性[1～3]。但是本研究中可能病例較少或培養(yǎng)技術(shù)等因素未見放線菌感染,仍應(yīng)當(dāng)引起我們的高度重視。我們?cè)谂R床中還發(fā)現(xiàn),近年來(lái)由于淚小管栓子的較廣泛開展及應(yīng)用,使淚小管栓子置入術(shù)后出現(xiàn)淚小管炎的患者有增多趨勢(shì),這一點(diǎn)尤其值得我們注意。本資料顯示有近1/3(4眼)是因?yàn)樾袦I小管栓子后淚小管開口形成一個(gè)帶盲端的管道,從而易導(dǎo)致結(jié)膜囊的分泌物積潴在此管道中,進(jìn)而發(fā)生淚小管炎,這類型的淚小管炎多發(fā)生在下淚小管,經(jīng)去除病因后均獲得良好的療效。此外,從微生物培養(yǎng)的結(jié)果來(lái)看,由真菌引起的淚小管炎也不容忽視。

淚小管發(fā)生炎癥時(shí),可因腫脹、分泌物等原因可能導(dǎo)致淚小管阻塞,使淚小管形成一近似封閉管道,容易使厭氧菌滋生,有報(bào)告采取慶大霉素4～8萬(wàn)U和替硝唑約2mL,每日1次,結(jié)膜囊涂抗菌素眼膏,每日3～4次能收到較好的效果[4]。而我們則在診斷后早期先用玻璃小棒對(duì)病變淚小管在表面麻醉下進(jìn)行擠壓,使管內(nèi)分泌物排除干凈后,根據(jù)分泌物的性狀或培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果,用含有生理鹽水敏感抗生素稀釋液充分沖洗,沖洗時(shí)應(yīng)注意需要行淚小管沖洗,而不是淚道沖洗。這樣的結(jié)果是能最大限度的將淚上管內(nèi)的分泌物沖洗干凈,從而保證病變淚小管的通暢,結(jié)合敏感藥物的治療,往往能收到較好的療效。我們的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),對(duì)于未形成淚小管囊腫時(shí),可先用淚小管擠壓和沖洗結(jié)合抗真菌藥物局部應(yīng)用的治療方案,這樣能最大限度地保留淚小點(diǎn)的生理功能,尤其是對(duì)于下淚小管炎的處理。而對(duì)保守治療2周以上未見明顯改善者則可在手術(shù)顯微鏡下行淚小管部分切開,充分暴露病變部位,完全清除管內(nèi)物后并結(jié)合局部藥物治療,能收到較好的療效。

通過(guò)對(duì)臨床上13例(13眼)淚小管炎的診治,我們認(rèn)為革蘭氏陽(yáng)性/陰性菌及真菌可能是淚小管炎主要致病菌,淚小管擠壓與沖洗結(jié)合敏感抗生素與抗真菌藥物應(yīng)用是治療淚小管炎的有效手段。但是本研究樣本量較少,有待我們繼續(xù)進(jìn)行大樣本量的研究,為臨床上認(rèn)識(shí)及治療淚小管炎提供更多科學(xué)依據(jù)。

[1] Briscoe D,Eeelstein E,Zachacharopoulos I,et al.Actinomyces canaliculitis：Diag nosis of a masquerading disease[J].Exp Ophthalmol,2004,242(8)：682～686.

[2] 范瑞,蘇云,孫玉珍.放線菌性淚小管炎的診斷和治療[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,24(9)：996.

[3] 周玉梅,孫旭光.眼部放線菌感染研究[J].國(guó)際眼科縱覽,2006,30(4)：258～262.

[4] 周麗鈞,俞紅芬,孫松,等.淚小管炎臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2005,23(2)：188～189.