陳飛強 莊科雄 王波 黃麗儀 周炳華 張軍 祝曉聰

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳觀瀾人民醫(yī)院 廣東深圳 518110)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例50例,其中男37例,女13例;平均年齡52歲。臨床表現(xiàn)中,下肢麻木無力50例,胸腰部束帶感23例,下肢肌張力高26例,括約肌功能障礙16例。全部患者行胸腰椎正側(cè)位X線片及胸椎MRI和三維CT檢查。單節(jié)段發(fā)病28例,雙節(jié)段發(fā)病14例,三節(jié)段發(fā)病6例,四節(jié)段發(fā)病2例。其中位于下胸椎及胸腰段中占大部分,共42例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)采用全麻下胸腰椎后正中切口,范圍包括骨化灶上下各1個椎體,暴露雙側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)外側(cè)。咬除棘突、棘上和棘間韌帶,用高速磨鉆于棘突基底部近的骨化黃韌頭部磨透椎板,呈直徑約為5mm的孔窗,相鄰兩孔窗正好位于骨化黃韌帶的頭尾部。由于骨化的黃韌帶對其前方的硬脊膜和脊髓的壓迫,使骨化灶頭尾部椎板前方有較大的間隙,不易損傷脊髓。然后向兩側(cè)和頭尾部擴大孔窗,分別達椎管側(cè)壁及骨化黃韌帶上下緣,使骨化灶、椎管及其內(nèi)容物充分暴露。術(shù)中見單間隙病變的黃韌帶骨化灶形成一“骨橋”;而多間隙病變者,連續(xù)的骨橋形成“梯狀”。使用微型擺鋸緊貼椎管側(cè)壁近雙側(cè)關(guān)節(jié)突處,于骨化較重一側(cè)截斷骨橋,然后巾鉗鉗夾保護,于另一側(cè)徹底截斷并將其與硬脊膜仔細分離取出。止血,修復(fù)硬脊膜缺損,放置引流管。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)使用預(yù)防抗生素防止感染,應(yīng)用激素、甘露醇5～7d減輕脊髓缺血再灌注損傷和反應(yīng)性水腫及炎癥反映,術(shù)后引流48～72h。

2 結(jié)果

術(shù)后平均隨訪時間26個月。全部病例的痙攣狀態(tài)和步態(tài)都有不同程度的改善。按JOA評分評價術(shù)后恢復(fù)率：優(yōu)19例,良22例,可5例,差4例。優(yōu)良率82%,有效率92%。病史長、癥狀重、MRI有明顯脊髓信號改變者恢復(fù)差,同術(shù)前比較未出現(xiàn)脊髓損害加重的病例。

3 討論

正常黃韌帶組織成分為彈力纖維和膠原纖維,隨年齡增長,彈力纖維與膠原纖維比例逐漸下降,與椎板交界處的黃韌帶組織慢性損傷及反應(yīng)性修復(fù)中可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檐浌侵敝凉腔?。近幾?隨著MRI的應(yīng)用及診斷水平的提高OLF發(fā)現(xiàn)率有所提高,此病好發(fā)于下胸段,而該部位為脊柱屈伸與扭轉(zhuǎn)負荷最大的受累部位,各種使黃韌帶骨附著部負荷異常增加的因素都有可能損傷黃韌帶,導(dǎo)致黃韌帶變性肥厚、骨化,為胸腰椎管狹窄的主要原因,由于韌帶逐漸肥大,骨化而引起的慢性脊髓受壓疾病,因而疼痛不明顯,患者年齡多在40歲以上,隱匿起病,逐漸加重,臨床表現(xiàn)為受壓平面以下感覺,運動及括約肌功能障礙為主要表現(xiàn),首先出現(xiàn)的癥狀是步態(tài)不穩(wěn)、下肢運動無力,然后出現(xiàn)痙攣性癱瘓及下肢肌力不平衡,在平地上行走其痙攣性癱瘓進行性加重需助行走[1]。黃韌帶骨化灶在X線上可見椎管后壁短條或線狀高密度影,灶小時不易觀察,CT掃描中非常醒目的高密度區(qū),骨化灶沿著黃韌帶從關(guān)節(jié)囊的內(nèi)向中線生長,雙側(cè)的骨化灶發(fā)展停止后在椎板內(nèi)形成“V”形骨化塊,MRI可清楚顯示整個胸椎的病變及部位,壓迫程度幾脊髓損傷情況。

對于胸腰椎OLF僅壓迫硬膜囊而沒有脊髓損害表現(xiàn)者,可密切觀察,同時,避免搬運重物等可引起胸腰椎外傷的活動,對于壓迫脊髓產(chǎn)生癥狀和體征者手術(shù)是唯一的治療方法,應(yīng)積極行減壓手術(shù),以免因脊髓受壓時間過長而產(chǎn)生不可逆行的損害,影響患者預(yù)后延誤手術(shù)時機。早期診斷,早期治療是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵因素之一[2]。在治療上椎管后壁切除術(shù)為普遍接受的術(shù)式,陳仲強[3]采用“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥,取得滿意效果。張海波[4]也采用同類手術(shù)38例,也取得了良好效果,我們通過改良采用椎管漂浮法治療胸腰椎黃韌帶骨化癥50例取得了良好效果,優(yōu)良率82%,有效率92%,未出現(xiàn)脊髓損害加重的病例,且病程短,恢復(fù)效果較好。手術(shù)注意事項：減壓定位要準確;禁用咬骨鉗“蠶食”法咬除椎板的方法;磨鉆時應(yīng)及時沖水降溫,以防熱量傳遞而加重脊髓損傷,影響手術(shù)效果;注意硬脊膜有無粘連,切除椎管后壁時,一邊要輕輕向上提拉椎管后壁,同時用神經(jīng)剝離子小心分開OLF與硬脊膜間的粘連,有時可將粘連一并切除;對受損硬脊膜及時修復(fù),防止腦脊液漏;減壓要充分。

[1] GiulioniM,ZucchelliM.Damiani S Thoracic myebpathy caused by calcified ligamentum flavum[J].Joint Bone Spine,2007,74(5):504～505.

[2] 黃英雄,余新光,李建衡,等.胸椎黃韌帶骨化癥的外科治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2007,6(3)：276～278.

[3] 陳仲強,孫垂國,黨耕町,等.手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥的療效及其影響分因素[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16 7 ：485～488.

[4] 張海波,王義生.黃韌帶骨化癥型胸椎管狹窄的臨床特點及手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志,2009,17(7)：505～507.