任小青

(醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 廣西梧州 543001)

1 激素替代治療(HRT)

HRT是目前針對POF患者廣泛使用的治療方法,應(yīng)用時間一般從確診開始至自然閉經(jīng)年齡(50歲左右)。原發(fā)性閉經(jīng)的POF患者,應(yīng)盡早誘導(dǎo)青春期發(fā)生,以促進生殖器官的生長。對于繼發(fā)性閉經(jīng)患者,激素替代治療不僅能緩解患者因雌激素減少引起的血管舒縮不穩(wěn)定癥狀,并可防止性器官萎縮、骨質(zhì)疏松及因血脂代謝紊亂引起的心血管疾病。

1.1 雌激素替代治療

應(yīng)用雌激素治療可以通過負反饋減少FSH(卵泡刺激素)的分泌,降低高促性腺激素對卵巢受體的降調(diào)節(jié)作用,減少卵巢抗原的合成;外源性雌激素協(xié)同體內(nèi)的FSH誘導(dǎo)卵泡顆粒細胞自身促性腺激素的敏感性。一項前瞻性[1]對35例POF不孕癥患者于激素補充治療3～6個周期后監(jiān)測用藥前后臨床癥狀、子宮卵巢超聲、血清生殖激素水平及促排卵后卵泡發(fā)育、受孕情況的研究,結(jié)果顯示9例臨床癥狀改善,FSH與LH(黃體生成素)水平明顯下降(P＜0.05),血清E2(雌=醇)水平明顯上升(P＜0.05);停藥后1例自然受孕,1例行人工受精(IUI)受孕,9例予GnRH-a/HMG/HCG后有排卵,2例行體外受精—胚胎移植(IVF-ET)受孕。

1.2 睪酮替代治療

女性的雄激素主要來自腎上腺皮質(zhì),卵巢卵泡內(nèi)膜細胞也分泌少量的雄激素。如女性出現(xiàn)POF現(xiàn)象,卵巢間質(zhì)還能分泌雄激素,一般不必補充雄激素。當測定血循環(huán)中有效雄激素下降時,可于月經(jīng)第15天開始服用甲基睪丸素5mg/d,連服14d,睪酮替代對預(yù)防骨質(zhì)疏松,提高性欲,增強體質(zhì),有很明顯的作用[2]。

2 誘導(dǎo)排卵

2.1 對有生育要求者

用HRT可誘導(dǎo)排卵促使妊娠。有生育要求的年輕婦女,采用較大劑量雌激素以維持子宮發(fā)育及在短時間內(nèi)使FSH抑制到正常水平,并定期停藥以期待排卵的恢復(fù)。

2.2 促性腺素(HMG/HCG)或克羅米芬(CC)誘發(fā)排卵

對卵巢早衰一般不宜促性腺素或克羅米芬誘發(fā)排卵。據(jù)報道采用大劑量的促性腺素對POF療效也不肯定,但雌激素治療后再采用促性腺素誘發(fā)排卵,有成功的報道[3],因此對不孕癥患者采用雌激素治療無效可試用之。

2.3 GnRH-a療法

外源性促性腺激素釋放激素激放劑(GnRH-a)抑制內(nèi)源性促性腺激素(FSH)降至絕經(jīng)前水平,促使卵泡生長同步化,提高卵巢內(nèi)殘存卵泡對外源性促性腺激素的敏感性及LH峰的過早出現(xiàn)。王玉真等[4]報道,對19例POF患者行HRT36個周期,停藥后,1例自然妊娠,1例自發(fā)排卵,1例用GnRH-a/HMG/HCG治療有排卵,證實用GnRH-a治療后肌注HMG誘導(dǎo)排卵是有效的。

3 輔助生殖技術(shù)

隨著輔助生育技術(shù)不斷進展,POF患者贈卵IVF-ET的妊娠率較高,與非POF因素贈卵IVF-ET的妊娠率無異[5]。POF患者自然妊娠率及用促排卵藥后的妊娠率均很低,對于需要生育患者不可盲目期待,建議有條件的患者盡早行贈卵胚胎移植助孕。

4 保存卵巢功能

卵巢周圍組織的任何手術(shù)均可能損傷卵巢的血液供應(yīng),或在之區(qū)域引起炎癥,導(dǎo)致POF的發(fā)生。所以對中、輕婦女做子宮切除術(shù)時一定要注意保持卵巢血運,卵巢手術(shù)時要輕柔,盡量保留卵巢組織。對子宮良性病變的患者可進行保留宮角改良性筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù),對卵巢功能影響小,延緩卵巢功能衰竭的發(fā)生[6]。Donnez等[7]首次報道1例凍融卵巢組織自體原位移植后,自然妊娠并正常分娩1健康女嬰。

5 卵巢異體移植

隨著HLA基因分型技術(shù)的發(fā)展及新型高效、低毒免疫抑制劑的應(yīng)用,卵巢異體移植仍有良好的應(yīng)用前景。國內(nèi)有研究胎兒卵巢組織移植的文獻[8～9]。Schubert等[10]分別將新鮮和凍融的卵巢組織移植到重癥聯(lián)合免疫缺陷小鼠皮下,均觀察到卵泡發(fā)育,并檢測到雌激素分泌。提示異種移植的卵巢組織可恢復(fù)內(nèi)分泌功能。

6 免疫抑制治療

免疫治療能夠恢復(fù)卵巢功能,對伴自身免疫性異常的POF婦女,在刺激周期合并使用糖皮質(zhì)激素類似物抑制免疫反應(yīng)的效應(yīng)支,可能促進療效。李玉華等[11]應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療5例POF患者,HMG/HCG誘導(dǎo)排卵,其中2例妊娠。

7 中醫(yī)治療

中醫(yī)認為卵巢早衰與腎關(guān)系密切。楊麗等[12]治療57例POF患者予養(yǎng)血補腎方(自擬)?？傆行?4.21%。臨床和實驗證明針灸能激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng),調(diào)節(jié)腦—垂體—卵巢自身功能,使生殖內(nèi)分泌恢復(fù)正常生理的動態(tài)平衡[13]。

綜上所述,POF治療上,雖然中西醫(yī)治療取得一定的成效,但缺乏大樣本研究,各種治療方法旨在提高生育力,緩解低雌激素水平所致的并發(fā)癥。隨著配子和胚胎冷凍技術(shù)逐漸成熟,為有發(fā)病風險的婦女提供了生育力保存。

[1] 馬麗,王林平,鄭艷梅.性激素替代療法在治療卵巢早衰中的應(yīng)用[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,26(2)：111～113.

[2] Davis SR,Burger HG.The role of androgen therapy [J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2003,17(1):165～175.

[3] Check JH,Summers D,Nazari A,et al.Successful pregnancy following in vitro fertilization - embryo transfer despite imminent ovarian failure[J].Clin Exp Obste Gynecol,2000,27(2):97～99.

[4] 王玉真,陳新娜,李美芝.卵巢早衰治療策略探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(12)：734～736.

[5] 陳新娜,陳貴安,張麗珠,等.贈卵體外受精-胚胎移植在卵巢早衰和非早衰受者中的應(yīng)用[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(2)：71～74.

[6] 尹小燕,王永健,劉曉林,等.保留宮角改良式筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)60例分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(7)：1102～1103.

[7] Donnez J,Dolmans MM,Demylle D,et al.Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue[J].Lancet,2004,364(9443):1405～1410.

[8] 李吾川,周文隆,蔣長林.胎兒卵巢薄片異體移植治療卵巢早衰[J].南京鐵道醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1999,18(1)：55～56.

[9] 王一峰,歐汝強,陳巧兒,等.胚胎卵巢移植的免疫學(xué)研究[J].中國免疫學(xué)雜志,2001,17(10)：550～552.

[10] Schubert B,Canis M,Darcha C,et al.Follicular growth and estradiol follow-up after subcutaneous xenografting of fresh and cryopreserved human ovarian tissue[J].Fertil Steril,2008,89(6):1787～1794.

[11] 李玉華,許玉芳,朱國平,等.卵巢早衰60例臨床特征及自身免疫變化分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2008,8(7)：1101～1102,1109.

[12] 楊 麗 ,郭 娜 ,許 莉 ,等 .養(yǎng) 血 補 腎方治療卵巢早衰57例[J].河北中醫(yī),2009,31(3)：347～348.

[13] 劉炳權(quán).針灸治療繼發(fā)性閉經(jīng)86例[J].針灸臨床雜志,2003,19(2)：16.