林雄英

(云南省昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院 昆明 650000)

1 臨床資料

我院從2009年7～10月,共做腹腔鏡膽囊切除術32例,男17例,女15例。年齡40～71歲,膽囊結石29例,急性膽囊炎3例。32例均行腹腔鏡膽囊切除術,均治愈出院。

2 手術方法

用廣角電視腹腔鏡機配套設備,采用氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,用veress氣腹針穿刺造氣腹術,建立CO2人工氣腹(壓力10～14mmHg)。手術采用三孔法或四孔法,患者改頭高腳低斜坡臥位,鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥粘連程度。根據(jù)病情(手術難易程度)分別采用順行、逆行膽囊切除術或膽囊部分切除術。膽囊管和動脈近端用兩道欽夾,動脈遠端用一道鈦夾(膽囊管較粗時,縫合或使用圈套)。將膽囊及散落結石從上腹穿刺孔裝袋取出,根據(jù)術野情況進行清洗,對于腹腔粘連較重,滲出較多的患者放腹腔引流管。

3 護理

3.1 術前護理

術前向病人講解手術的目的、LC術的方法、優(yōu)缺點、安全性,說明手術在電視直視下進行,局部放大,視野清晰,安全性高。同時向患者講解手術前后的注意事項,以減輕患者緊張、焦慮的情緒,愉快地接受手術。

做好術前各種輔助檢查,如血、尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、胸部X線攝片、B超心電圖等檢查。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。術前2d禁食不易產氣食物,以減少腸脹氣;術前12h禁食固體食物,食流質飲食。術前放置胃管行胃腸減壓,排空胃內容物,有利于手術野的顯露,同時減少麻醉誘導期的反流而誤吸。術前1d備皮,上至雙乳頭下,下至恥骨聯(lián)合,特別是臍部,腹腔鏡膽囊切除術主切口緊靠臍緣,清洗不徹底,易造成切口感染?？捎妹藓炚阂后w石蠟或雙氧水浸泡臍窩,待其內積垢軟化后拭凈,再用碘伏棉球在臍窩內擦拭數(shù)次,最后貼上消毒紗布塊。注意擦拭臍窩動作要輕,以免擦傷皮膚影響手術。術前30min肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g,或只肌注阿托品0.5mg,患者進手術室后,鋪好麻醉床,備好吸痰器、吸氧管和心電監(jiān)護儀,隨時接患者返回病房。

3.2 術后護理

全麻術后去枕平臥,頭偏向一側,有利于嘔吐物排除,以免誤吸。術后平臥6h后,協(xié)助患者改半臥位,以利于引流,減輕腹部張力,有利于傷口的愈合。LC術后應常規(guī)吸氧6～8h,且要觀察呼吸道的暢通程度、呼吸幅度和呼吸頻率。如有痰鳴音,應鼓勵患者咳嗽,并協(xié)助拍背,如無效則給予吸痰處理,確保呼吸道通暢。術后每日測體溫4次,若體溫低于38.5°,一般為外科吸收熱,無需處理。若體溫上升合并有呼吸困難,在排除輸液反應、炎癥等可能后,應觀察有無肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。

密切觀察膽汁的流量及顏色。記錄24h膽汁的引流量性質及顏色(膽汁引流量與穿刺引流的膽管位置以及左右肝管是否相通有關,通常24h引流量不應小于150mL)。在明確阻塞原因后可進行沖洗或通過導絲疏通,亦可更換引流管。為了避免發(fā)生引流管脫位的發(fā)生,應該確保術中引流管前端確切,外固定牢靠;外固定時,將導管彎成弧狀,以緩沖外力。平時用別針將引流管固定在衣服上,或用腹帶保護包扎,防止引流管移位或脫落。

3.3 并發(fā)應的護理

3.3.1 黃疸 LC后黃疸多因處理膽囊動脈出血或欽夾夾閉膽囊管時錯誤鉗閉膽總管,造成膽總管完全或部分阻塞,或肝功能不全引起,或由于術后膽汁排泄不暢所致。應注意觀察膽汁引流的動態(tài)變化,患者的皮膚、鞏膜是否黃染,是進行性加重還是逐漸減退,要求護理人員仔細觀察病情變化,出現(xiàn)異常,及時報告醫(yī)生。

3.3.2 感染 保持引流管的通暢,活動及更換引流袋時防止液體逆流,保持穿刺處輔料干燥清潔。長時間疲滯及已有膽道系統(tǒng)感染的患者,尤其是長時間完全梗阻者,在穿刺成功后,膽造影前盡量放出較多的膽汁,注入造影劑時不宜過快。膽汁較濃稠、絮狀物較多時,常伴有發(fā)熱寒戰(zhàn),考慮膽道感染,給予0.9%氯化鈉注射液100mL+丁胺卡那0.4g+硫酸慶大霉素16萬U及抗厭氧菌藥物行引流管沖洗。

3.3.3 膽汁漏 少量膽汁漏入腹腔,以繼續(xù)觀察為主;對于大量膽汁漏入腹腔,患者出現(xiàn)劇烈持續(xù)性右上腹痛、發(fā)熱并伴有腹膜刺激征、白細胞升高、煩躁不安、腸鳴音消失等癥狀和體征時,應及時報告醫(yī)生,同時觀察患者生命體征和意識變化。

3.3.4 出血 密切觀察患者意識、生命體征及穿刺處是否有出血和引流管內液體的顏色、量。對于膽道輕微損傷且出血較少者,可不予處理;若在穿刺置管過程中導致膽道穿通肝實質或血管損傷出血,應用止血藥無效者,可行動脈造影栓塞止血,引流管內有血性液體流出,2h內達到100mL以上時,考慮為膽道出血,如果患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈搏細速、心率加快,應及時報告醫(yī)生處理。

本組32例患者,經治療和護理后全部痊愈。在治療過程中,高質量的護理,有效的減少了術中損傷和并發(fā)癥的發(fā)生。