盧丙炬

吉林省白城市洮北區(qū)東風(fēng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院外科，吉林 白城 137200

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)最嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)，極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響踝關(guān)節(jié)功能。筆者自2000年9月到2007年9月共收治三踝骨折62例，均采用經(jīng)腓骨入路顯露后踝手術(shù)治療，取得了滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

本組62例，男47例，女15例;年齡23～65歲，平均32歲，致傷原因:車禍傷35例，高處墜落傷6例，滑倒跌傷21例。右側(cè)38例，左側(cè)24例。損傷按Lauge—Hansen分型:旋前外旋型36例，旋前外展型14例，旋后外旋型7例，旋后內(nèi)收型5例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前處置 傷后12人急診手術(shù)20例，傷后48人內(nèi)手術(shù)8例，34例因傷處腫脹嚴重者，傷處冰敷，石膏制動，以腫脹消退情況5～7天后擇期手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，患者仰臥位，經(jīng)腓骨后外側(cè)入路，顯露下脛腓關(guān)節(jié)。自腓骨骨折處掀起腓骨遠端，保護腓骨遠端韌帶，探查脛骨后唇骨折塊及關(guān)節(jié)面，以骨膜啟子剝離后踝骨折塊周圍骨膜，清除斷端血腫和嵌夾組織，克氏針穿入骨塊撬撥，巾鉗臨時固定，助手自后方以骨膜啟子頂推骨塊，在踝關(guān)節(jié)前方正中脛骨下端取縱形小切口，由前向后擰入1～2枚拉力螺釘固定后骨折塊，再以拉力空心螺釘或克氏針張力常鋼絲固定內(nèi)踝骨折塊，四孔鋼板或螺釘固定下脛腓聯(lián)合分離處及腓骨骨折。

2.3 術(shù)后處理 患肢抬高，術(shù)后常規(guī)引流24～48小時，應(yīng)用抗生素7天，2周拆線，主動活動踝關(guān)節(jié)。術(shù)后4～6周非負重功能鍛煉，10周描X線殘片，如骨折殘片模糊，酌情負重。

3 治療結(jié)果

本組62例，骨折均解剖復(fù)位，均獲隨訪，時間8～48個月。根據(jù)患者主訴、踝關(guān)節(jié)外形、功能及X線征象作4級評價:優(yōu)，無痛，無畸形，功能正?；蚪咏＃琗線顯示骨愈合，本組42例;良，勞累后關(guān)節(jié)輕度疼痛或不適，背伸或跖屈受限在10°～15°，X線片顯示骨愈合，無畸形，本組13例;可，時感踝關(guān)節(jié)酸痛無力，背伸或跖屈受限在16°～20°，X線片顯示踝關(guān)節(jié)輕度畸形，本組6例;差，踝關(guān)節(jié)負重即痛，需要扶拐行走，背伸或跖屈受限在20°以上，外觀及X線片顯示明顯畸形，本組1例。

4 討論

4.1 三踝骨折骨折線多波及踝關(guān)節(jié)面及踝穴，愈后涉及負重，要求骨折解剖復(fù)位，常需手術(shù)治療，其手術(shù)原則:①踝穴必須解剖復(fù)位;②需清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨與軟骨碎片及骨斷端間軟組織;③內(nèi)固定必須堅強，以便早期功能鍛煉;④腫脹消退，皮膚條件允許后盡早手術(shù)，若延遲過久，關(guān)節(jié)面不易準確對位。

4.2 后踝的處理 對未累及關(guān)節(jié)負重面，不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的后踝骨折，可不做手術(shù)固定，若后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面1/4以上并關(guān)節(jié)面移位大于1mm時應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定。筆者認為，經(jīng)腓骨入路，可以提供極佳的暴露視野、清楚顯示脛骨關(guān)節(jié)面及后踝骨折移位情況，確保在直視下骨塊解剖復(fù)位，徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨與軟骨碎片，極大地提高治療效果，降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

4.3 內(nèi)踝的處理 因內(nèi)踝骨塊有時較小，應(yīng)用空心螺釘固定較難。筆者認為，可以應(yīng)用克氏針固定，并以布巾鉗穿透骨塊與近端骨皮質(zhì)，以“10”號絲線，通過骨皮質(zhì)縫合，同時修補縫合內(nèi)側(cè)三角韌帶，可取得較可靠的固定。

4.4 當(dāng)腓骨下段骨折伴下脛腓聯(lián)合分離時，距骨外移不穩(wěn)定，踝穴增寬，踝關(guān)節(jié)各方向受力將重新分配，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故在以鋼板固定腓骨下段骨折的同時，需支持彈性固定，使用2枚直徑3.5mm金屬螺釘放在踝關(guān)節(jié)面上2～5cm處，穿透3層骨皮質(zhì)固定，在術(shù)后10周正常負重前取出。

術(shù)中應(yīng)嚴格遵循有限暴露，盡量減少軟組織及骨膜的剝離，微創(chuàng)固定等原則。通過本組62例的治療結(jié)果證明該手術(shù)方法療效滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

［1］王樹金，姜卒耕，周慧禮.踝關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)治療［J］.中國骨傷，1999，12(6):36.

［2］王亦璁 .骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，1110～1112.