吳思國

吉林省通榆縣瞻榆鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，吉林 通榆 137200

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，正常情況下診斷并不困難。但是，由于闌尾本身解剖位置變異引起的異位闌尾炎，在臨床癥狀及體征上就會(huì)出現(xiàn)復(fù)雜多變的特點(diǎn)，致使術(shù)前診斷困難而延誤治療，往往會(huì)加重病情甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和手術(shù)后遺癥。因此，對(duì)異位闌尾炎患者做到盡早明確診斷，盡快合理治療，具有非常重要的臨床意義。現(xiàn)就我院2003年01月－2009年09月共收住異位闌尾炎16例患者的診治情況報(bào)告分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男10例，女6例;年齡9～50歲。其中高位闌尾炎6例，腹膜外位闌尾炎5例，漿膜下闌尾炎1例，左腹部闌尾炎2例，盆位闌尾炎2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例均有腹痛，但大部分缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛范圍比較廣泛，壓痛以病變部位固定的壓痛點(diǎn)為主。腹痛向右肩背部放射5例，腹痛向會(huì)陰部放射2例。發(fā)熱13例，惡心、嘔吐10例，尿頻、尿急、尿痛3例，大便次數(shù)增多、里急后重1例。

1.3 術(shù)前診斷情況 術(shù)前診斷為異位闌尾炎4例，占25%。腹痛待查有彌漫性腹膜炎行剖腹探查，術(shù)中證實(shí)為異位闌尾炎4例，占25%。誤診為其他疾病8例，占50%，其中，誤診為急性胃炎3例，誤診為急性膽囊炎3例，誤診為泌尿系結(jié)石、附件炎各1例。

2 討論

2.1 異位闌尾炎原因及類型 在第6周的胚胎，中腸遠(yuǎn)側(cè)支對(duì)系膜緣出現(xiàn)一個(gè)錐形盲囊，即盲腸和闌尾的原基。盲囊的尖端漸成長為闌尾。于第10周，臍帶內(nèi)的中腸返回腹腔，開始逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)。出生時(shí)共旋轉(zhuǎn)270°，原左下方的盲腸和闌尾旋轉(zhuǎn)到右髂部。如中腸不旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不全，盲腸和闌尾則位于左下腹或旋轉(zhuǎn)途中的某一部位，即形成異位闌尾。異位闌尾的另一原因是中腸固定不完全導(dǎo)致盲腸和闌尾處于游離狀態(tài)。臨床上異位闌尾炎多見于下列5種類型:(1)高位闌尾 (又稱肝下闌尾);(2)腹膜外位闌尾;(3)漿膜下闌尾 (又稱壁內(nèi)闌尾);(4)左腹部闌尾;(5)盆位闌尾。

2.2 異位闌尾炎的診斷 由于特殊類型的闌尾位置不局限于右下腹，當(dāng)其發(fā)炎時(shí)，缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹的固定壓痛點(diǎn)，給早期診斷帶來困難，也往往因此失去最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)并發(fā)癥增多。通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)異位闌尾炎也有一定的規(guī)律性，早期診斷的關(guān)鍵是詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)觀察病情，認(rèn)真分析各種臨床癥狀和體征，正確認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)移性腹痛和伴隨癥狀在診斷中的價(jià)值等類型。異位闌尾炎的特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移痛，其表現(xiàn)為腹痛是轉(zhuǎn)移性的，不是擴(kuò)大的。腹痛轉(zhuǎn)移需要一定的時(shí)間，長者可達(dá)1～2日，但最短不少于1h，如腹痛開始數(shù)分鐘或十幾分鐘就發(fā)生轉(zhuǎn)移痛，是急性異位闌尾炎的可能性就不大。同時(shí)異位闌尾炎多數(shù)有不同程度的厭食、腹脹、惡心、嘔吐等消化道表現(xiàn)，尤其伴有厭食者對(duì)診斷有一定的價(jià)值，如腹痛患者食欲良好，應(yīng)慎重考慮闌尾炎的診斷［1］。對(duì)非右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)的壓痛，應(yīng)根據(jù)壓痛、反跳痛、肌緊張等特點(diǎn)，首先考慮為炎癥引起，進(jìn)一步排除穿孔、相鄰臟器炎性改變的可能，可行有針對(duì)性的B超、腹部平片、腹部透視、CT等檢查，對(duì)原因不明固定的壓痛均應(yīng)考慮異位闌尾炎的可能，不一定強(qiáng)調(diào)有典型表現(xiàn)時(shí)才考慮闌尾炎的診斷。

2.3 異位闌尾炎的治療 異位闌尾炎明確診斷者，原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療。對(duì)于未明確診斷者應(yīng)在積極抗感染治療的前提下，嚴(yán)密觀察病情變化，若出現(xiàn)全身感染中毒癥狀及明顯腹膜刺激征，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。在切口選擇方面，對(duì)于能明確闌尾位置的患者可做闌尾位置腹部就近切口，其他患者選擇右腹直肌切口或右下腹部旁正中切口較為合適，便于術(shù)中做切口延長。異位闌尾炎手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中如何找到闌尾。一般情況下，先找到升結(jié)腸，然后沿結(jié)腸帶向下追蹤，多數(shù)可在腹腔或盆腔找到闌尾。若找不到升結(jié)腸，而高度懷疑高位闌尾時(shí)，應(yīng)果斷上延切口，于肝下尋找闌尾。若腹腔內(nèi)找不到闌尾，應(yīng)打開盲腸右側(cè)后腹膜，于腹膜后探查闌尾。仍找不到闌尾時(shí)此時(shí)要考慮是少見闌尾的壁內(nèi)闌尾或腔內(nèi)闌尾，結(jié)合回盲部有炎癥水腫，在水腫嚴(yán)重部位打開漿肌層，多數(shù)能找到闌尾。但尚有極少見的錯(cuò)位闌尾或腸系膜內(nèi)闌尾［2］，仍需仔細(xì)查找。由于異位闌尾炎術(shù)前多誤診而延誤治療，致使手術(shù)時(shí)闌尾及其周圍炎癥多較重，手術(shù)難度增大，再加上尋找闌尾困難，故易出現(xiàn)術(shù)中副損傷、術(shù)后切口感染、早期炎性腸梗阻等。因此，要正確選擇切口，術(shù)中注意保護(hù)、沖洗切口，暴露要充分，解剖要清楚，操作要輕柔，腹腔炎性滲液要吸凈、沾凈，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

［1］劉生軍.異位闌尾炎早期誤診臨床分析［J］.臨床誤診誤治，2005，18(9):646.

［2］柳瑞春，羅東林.異位闌尾炎的臨床表現(xiàn)與處理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(12):1342.