王國(guó)慶 駱成玉 丁 毅 吳 璇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院普外科,北京 100038)

自腹腔鏡膽囊切除術(shù)于 1987年應(yīng)用以來(lái),其作為一項(xiàng)微創(chuàng)、安全的治療手段在臨床治療膽囊疾病方面已經(jīng)得到了普遍的應(yīng)用?，F(xiàn)在臨床外科醫(yī)師正致力于進(jìn)一步減少創(chuàng)傷,取得更好的美容效果。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(transumbilical endoscopic surgery,TUES)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)臨床剛剛開(kāi)展的一種微創(chuàng)手術(shù)。我院 2009年 7月～2010年 10月成功完成單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù) 64例,均獲得滿意療效。本研究回顧性分析這 64例的臨床資料,探討其可行性及技巧。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 64例,男 15例,女 49例。年齡 25～48歲,平均 35.5歲。均有間歇性上腹部疼痛或不適。B超示膽囊息肉樣病變 14例,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 50例,膽囊輪廓清晰,無(wú)萎縮。均無(wú)近期急性膽囊炎發(fā)作史,無(wú)皮膚鞏膜黃染,無(wú)嚴(yán)重合并癥。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù),采用靜吸復(fù)合全麻。經(jīng)臍左側(cè)緣做弧形切口長(zhǎng) 2cm,逐層進(jìn)腹,進(jìn) R-Port單孔多通道套管(康基公司生產(chǎn)),建立 CO2氣腹,壓力 12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。R-Port套管為多通道軟性套管,呈盤狀,通過(guò)內(nèi)、外環(huán)固定于腹壁,由熱塑彈性體制成防漏氣的活瓣,有 3個(gè) 5mm通道。插入 5mm腹腔鏡及硬質(zhì)彎曲組織分離鉗,提起膽囊壺腹,顯露三角區(qū),先解剖膽囊后三角、膽囊右側(cè),透過(guò)后三角觀察前三角內(nèi)重要結(jié)構(gòu),采用膽囊前后三角結(jié)合方法解剖游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈并切斷,應(yīng)用硬質(zhì)彎曲電鉤順逆結(jié)合法將膽囊自膽囊床剝離。其中結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈的方法為使用 5mm鈦夾夾閉、絲線體內(nèi)打結(jié)及使用推結(jié)器打結(jié)分別為 15例、28例和 21例。檢查膽囊床,如創(chuàng)面有少許滲血可噴涂醫(yī)用膠。關(guān)閉氣腹,將切下之膽囊隨同 R-Port單孔套管自臍孔一并取出,均未放置腹腔引流管,臍部切口逐層縫合后恢復(fù)其形態(tài)。

2 結(jié)果

64例均成功完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除,無(wú)中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡膽囊切除或開(kāi)腹手術(shù)。第 1例手術(shù)時(shí)間 90 min,第 2、3例手術(shù)時(shí)間均為 65 min,余 61例 38～62 min,(46.5±2.4)min。術(shù)中出血量 12～18 ml,(15.8±1.8)ml。術(shù)后未發(fā)生出血及膽漏等并發(fā)癥。清醒后飲水。臍周輕微疼痛。術(shù)后 3～5天出院。術(shù)后病理：慢性膽囊炎伴膽固醇性息肉 11例,膽囊囊腺瘤 3例,慢性膽囊炎伴膽囊內(nèi)混合性結(jié)石 50例。術(shù)后 2周復(fù)查,臍部無(wú)明顯手術(shù)瘢痕。術(shù)后隨訪 2周～17個(gè)月,平均 6.5月,無(wú)切口感染、切口疝、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

外科手術(shù)微創(chuàng)化是 21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流趨勢(shì)之一。近幾年來(lái),腹壁無(wú)瘢痕手術(shù)成為微創(chuàng)外科界的關(guān)注熱點(diǎn),其代表技術(shù)為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)和 TUES。NOTES即經(jīng)人體的自然腔道(如胃、直腸、陰道、膀胱)置入軟性內(nèi)鏡及操作器械完成手術(shù),從而達(dá)到腹壁完全無(wú)瘢痕、術(shù)后疼痛輕等更加美觀或微創(chuàng)的效果[1]。但此項(xiàng)技術(shù)難度極大,對(duì)設(shè)備和手術(shù)器械要求高,在腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、防止腹腔感染等方面均未得到完全解決,故仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段,尚未廣泛應(yīng)用于臨床。與 NOTES相比,TUES具有更多優(yōu)勢(shì)。如避免了在健康的空腔臟器上切口;與經(jīng)胃、結(jié)腸、陰道、膀胱等入路相比,經(jīng)臍進(jìn)入腹腔途徑更便捷、更安全,同時(shí)避免了自然腔道切口漏及腹腔污染的問(wèn)題。利用更為成熟的腹腔鏡技術(shù),克服了軟性內(nèi)鏡過(guò)長(zhǎng)及過(guò)多彎曲的弱點(diǎn),提高了內(nèi)鏡手術(shù)器械操作的方便性與安全性[2～4]。 1997年 Navarra等[5]最早報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

TUES的臨床意義在于將傳統(tǒng)腹腔鏡多個(gè)體表穿刺操作孔匯集于一個(gè)操作孔道,從而減少了對(duì)腹壁的創(chuàng)傷,減輕了術(shù)后疼痛,進(jìn)一步降低了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,如切口疝、切口感染等。術(shù)后恢復(fù)快,住院時(shí)間縮短,住院費(fèi)用減少[6]。因手術(shù)切口可被臍孔皺襞所掩蓋,體表無(wú)明顯手術(shù)瘢痕,具有令人滿意的美容效果。

同時(shí),TUES目前仍存在一些尚未完全解決的技術(shù)瓶頸。由于單孔入路的限制,器械置入部位集中,造成術(shù)中操作三角關(guān)系丟失,增加了操作難度,也限制了器械活動(dòng)角度。受同一操作平面的限制,腹腔鏡難以多角度、多方向調(diào)節(jié),影響術(shù)野定位。由于操作孔的限制,可置入的操作器械有限,對(duì)手術(shù)部位或鄰近臟器的牽引、暴露有一定困難[7]。此外,腹腔引流管留置亦較為不便。但隨著專用單孔腹腔鏡器械的不斷研發(fā)和改進(jìn),如采用加長(zhǎng)、有角度、可彎曲、直徑細(xì)的攝像鏡頭和專用器械,已大大彌補(bǔ)了單孔入路“同軸平行 -管狀視野”的缺陷,亦明顯改善了手柄在體外擁擠 -碰撞、長(zhǎng)度不夠等問(wèn)題。

在手術(shù)實(shí)踐操作中,我們的體會(huì)是以腹腔鏡為中軸線,各器械前端分別從兩側(cè)進(jìn)入手術(shù)部位,可達(dá)到近似于我們已經(jīng)習(xí)慣的、常規(guī)腹腔鏡手術(shù)普遍遵循的“三角形”最佳操作角度;各器械體外手柄分別向兩側(cè)展開(kāi),避免器械手柄與攝像之間過(guò)于擁擠、互相干擾的現(xiàn)象[8]。在入路方面,我們選用臍側(cè)緣切口,其較臍上、下緣腹壁更薄、更松弛,使開(kāi)放法安裝套管更方便,因而腹壁創(chuàng)傷更小。在膽囊的分離解剖過(guò)程中,我們注意到充分顯露膽總管、肝總管右側(cè)及膽囊三角的解剖是手術(shù)成功的關(guān)鍵。用腹腔鏡分離鉗、抓鉗提起膽囊壺腹后,由于肝臟的遮擋,前三角一般顯露不滿意,而膽囊后三角、膽囊右側(cè)更容易解剖游離,因此,先解剖膽總管外側(cè)和后三角、膽囊右側(cè),透過(guò)后三角觀察前三角的重要結(jié)構(gòu),再解剖膽囊前三角,采用膽囊前、后三角結(jié)合法解剖游離膽囊管,手術(shù)更安全[9,10]。我們使用的單孔軟性套管無(wú)10mm操作孔,如使用 5mm鈦夾,當(dāng)遇膽囊管較粗時(shí),可能造成膽囊管夾閉不全,發(fā)生術(shù)后膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥,而應(yīng)用推結(jié)器打結(jié),結(jié)扎確切,費(fèi)用低廉,且對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行腹部 CT、核磁等影像學(xué)檢查不造成影響,具有明顯的優(yōu)越性。

目前單孔腹腔鏡手術(shù)尚處于發(fā)展初期,手術(shù)者對(duì)其有一個(gè)不斷摸索、適應(yīng)的過(guò)程,開(kāi)展此術(shù)式的臨床單位對(duì)病例的篩選較為嚴(yán)格,因此無(wú)法給出該手術(shù)的明確適應(yīng)證。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,病人的一般情況、有無(wú)重要合并癥、輔助檢查提供的膽囊周圍解剖條件,本身對(duì)美觀的需求,乃至體重指數(shù),都直接決定能否實(shí)施此種手術(shù)。我們認(rèn)為目前此種術(shù)式更適宜手術(shù)條件相對(duì)較好、解剖清楚,而又對(duì)美觀有強(qiáng)烈需求的患者,否則應(yīng)列為禁忌證。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比,手術(shù)時(shí)間明顯要長(zhǎng)。但我們的統(tǒng)計(jì)表明,隨著手術(shù)量的積累,單孔膽囊切除手術(shù)時(shí)間有明顯減少的趨勢(shì),從最初的 90min,到最后穩(wěn)定在 50min之內(nèi),已近似于傳統(tǒng) LC的手術(shù)時(shí)間。

本組病例數(shù)雖不多,但單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。我們認(rèn)為,經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)階段可行的無(wú)瘢痕(no scar)技術(shù),今后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)器械的不斷完善,必將提供更方便的手術(shù)操作,降低技術(shù)難度,縮短手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)將越來(lái)越展示其優(yōu)越性。

1 Rattner D,Kalloo A.ASGE/SAGESworking group on natural orrfice translumenal endoscopic surgery.Surg Endosc,2006,20(2)：329-333.

2 朱江帆,胡 海,馬穎璋,等.經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的初步臨床報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1)：75-77.

3 鄭民華,張 卓.腹腔鏡經(jīng)臍單孔腹腔鏡和 NOTES應(yīng)用現(xiàn)狀與評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(1)：33-34.

4 朱江帆.腹壁無(wú)瘢痕手術(shù),從 NOTES到 TUES.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(1)：56-58.

5 Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy.Br JSurg,1997,84(5)：695.

6 張光永,胡三元,李 峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù).腹腔鏡外科雜志,2009,14(1)：18-20.

7 張忠濤,郭 偉.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù).腹腔鏡外科雜志,2009,14(1)：10-11.

8 孫明生,朱江帆,熊隆信,等.經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù) 14例報(bào)告.腹腔鏡外科雜志,2009,14(4)：307-309.

9 游曉功,施寶民,荊麗艷,等.膽囊后三角應(yīng)用解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床意義.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(11)：975-977.

10 周曉娜,張忠濤.經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(1)：42-43.