石 劍 傅建民 丘禹洪 羅建國 張文夏 鄭愛秋

(南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院乳腺外科,深圳 518000)

乳腺良性病變常見病理類型為：纖維腺瘤、纖維囊性乳腺病、導管內(nèi)乳頭狀瘤等,治療一般選擇腫物切除術(shù)。然而對多發(fā)性乳腺腫物,通常須采用多個切口才能切除病灶,會在乳房表面留下多個瘢痕,且有部分患者因接受多次手術(shù)引起乳房外形改變。我科 2009年 3月～2010年 1月應(yīng)用 EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)治療 700例良性多發(fā)性乳腺腫物,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 700例,均為女性。年齡 14～55歲,中位年齡 32歲。252例有經(jīng)前期乳房疼痛不適,其中 73例有中成藥物治療史,治療后癥狀均無明顯緩解。左側(cè)腫物 221例,右側(cè)腫物 274例,雙側(cè)腫物 205例。多發(fā)腫物位于乳房外上象限 241例,內(nèi)上象限135例,外下象限 95例,內(nèi)下象限 65例,乳暈區(qū) 25例,其余 139例為 2個或 2個以上象限分布。腫物數(shù)目 3～10個,平均 3.3個。腫塊最大徑 0.4～2.8cm,其中 292例最大徑≤1cm,407例 1～2.5cm,1例 ＞2.5cm。左側(cè) BI-RADSⅡ級 51例,Ⅲ級 375例;右側(cè) BI-RADSⅡ級 60例,Ⅲ級 419例。40例有乳腺腫物常規(guī)手術(shù)切除史,其中 8例曾行 2次以上手術(shù)。

病例選擇標準：多發(fā)乳腺腫物,腫塊最大徑 ＜2.5cm(1例最大徑為 2.8cm,沿其短徑進行切除),術(shù)前行彩色超聲檢查,乳腺 BI-RADS分級Ⅱ～Ⅲ級,結(jié)合臨床體檢均考慮為良性病變。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用 Siemens SONOLINEG20型超聲診斷儀和 10 MHz高頻探頭。美國 SenoRx公司EnCor旋切系統(tǒng)。根據(jù)病灶大小及囊實性表現(xiàn),分別選用 7 G、10 G活檢針(無回聲囊性腫物、＜1.0cm低回聲實質(zhì)性腫物多選用 10 G活檢針,其余選用 7 G活檢針)。

1.2.2 手術(shù)方法 取仰臥位。用超聲儀全面探查雙側(cè)乳腺以確定腫塊的部位、大小、數(shù)量,并以標記筆標明。選定適當?shù)拇┐厅c,常規(guī)選腋前線切口或乳暈切口,盡量爭取用一個穿刺點切除一側(cè)乳腺的所有腫塊。病灶旋切前在 B超引導下,用 22G長針頭將含1∶250腎上腺素的 1%利多卡因注射液注射到穿刺針道及病灶包膜外進行局部浸潤麻醉。在預穿刺點用尖刀片切開皮膚長約 0.3～0.5cm,取合適穿刺角度,根據(jù)病灶大小及囊實性表現(xiàn),在 B超引導下將 7 G或 10 G EnCor活檢針刺入并插到乳腺病灶深面包膜外,向上方及左右兩側(cè)扇形旋轉(zhuǎn)切割,在 B超監(jiān)視下進行多角度、多深度、多處旋切,直至將病灶完全切除。旋切過程中和拔出旋切刀前可用真空抽吸清理局部積血。最后用超聲探測明確無殘留后終止旋切。操作完成后用彈性繃帶加壓包扎局部 48 h[1]。穿刺點皮膚小切口用無菌粘膠紙粘合。

2 結(jié)果

本組 700例共 2217個腫物,均采用 1把 EnCor旋切活檢針成功完成單側(cè)乳腺腫物切除。手術(shù)時間5～45 min,平均 24 min。病理結(jié)果：纖維腺瘤 319例,纖維囊性乳腺病 241例,瘤樣增生 96例,導管內(nèi)乳頭狀瘤 44例。除皮下淤血 24例、血腫形成 11例及乳頭溢血 1例外,無切口感染等其他并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后 2～3個月血腫完全吸收,皮膚瘀斑消失。679例術(shù)后隨訪 3～12個月,平均 6個月,查體結(jié)合超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)局部病灶殘留和復發(fā),無切口瘢痕形成,乳房外觀及皮膚觸覺正常。

3 討論

對于多發(fā)性乳腺腫物患者,多數(shù)要求在切除病灶的同時,盡量減少創(chuàng)傷,并保持乳房的美觀。真空輔助旋切活檢系統(tǒng)的應(yīng)用,使乳腺多發(fā)病灶的微創(chuàng)手術(shù)成為現(xiàn)實。在切除大病灶時,出血會明顯增加,切除 2.5～3.5cm的病灶出血率可達 54.9%[3],所以對年輕女性尤其是纖維瘤患者應(yīng)選擇腫塊直徑 ＜2.5cm,或多發(fā)性較小腫塊,散在分布,其生理和心理功能均會較為理想[4～6]。Pistolese等[7]分別選取 Mammotome、Vacora對 238例行超聲、鉬靶及磁共振下的乳腺病灶微創(chuàng)活檢,2組診斷敏感性分別為84.4%、86.2%,特異性均為 100%。Maxwell[8]對經(jīng)Mammotome、EnCor治療的 26例乳頭狀瘤進行了長達 6年的隨訪,無一例進展為不典型增生或惡性腫瘤。由此可見,微創(chuàng)旋切技術(shù)將是乳腺疾病開展微創(chuàng)外科的診治方向。

EnCor系統(tǒng)與常用旋切系統(tǒng)相比,具有以下優(yōu)點。①EnCor乳腺活檢系統(tǒng)采用全自動切割,在一次進針以后,只需要按住“取樣”按鈕,就可以持續(xù)切割,并自動把切出的組織傳送到標本盒,縮短了手術(shù)時間,并且系統(tǒng)是處于封閉狀態(tài),血液等液體可以在封閉的系統(tǒng)中吸出,不會暴露在外,保持術(shù)野清潔,減少感染。在術(shù)中可隨時方便地將收集盒拿下,以便觀察切除組織的狀態(tài),不同于以往切取一條揀出一條再行旋切的模式。②它采用程序設(shè)定的方法,可以將病灶的切割模式(預設(shè)切割角度),刀槽的大小(全切或半切模式),自動沖洗樣品功能,切割力的大小(堅硬或普通模式)等進行設(shè)定,方便我們針對病人和病灶的個體化差異選擇最優(yōu)的方式進行微創(chuàng)手術(shù)。③針對術(shù)中患者的疼痛問題,該系統(tǒng)具有術(shù)中注射麻醉劑功能,活檢針刀槽可以自動旋轉(zhuǎn)將藥液均勻分布到術(shù)腔,立即暫停功能可以隨時暫停切割過程,方便我們對病人的疼痛或異常狀況進行處理。④針對切割部位的出血,EnCor系統(tǒng)可單獨進行真空抽吸,快速將積血排空,保證術(shù)野清晰,方便進行手術(shù),降低腫物切除過程中殘留風險。⑤驅(qū)動手柄非常輕便,除常見的握持、夾持外亦可采用握筆式,節(jié)省了主刀醫(yī)師體力。⑥控制主機的液晶屏可以實時顯示所有工作狀態(tài),并自動對切割次數(shù)進行累計,方便醫(yī)生觀察手術(shù)狀態(tài)和進行操作統(tǒng)計。另外,EnCor系統(tǒng)的刀尖是其專利的三凹面弧緣刀尖,在穿刺時可減少組織的損傷,并方便進針,尤其是一些質(zhì)地較硬的病灶。

手術(shù)適應(yīng)證：①腫物最大徑 ＜2.5cm;②凝血功能正常,且避開月經(jīng)期。相對禁忌證：①腫物較大但 ＜3.0cm;②腫物貼近皮膚有切破皮膚可能;③患者意愿強烈,能承擔可能出現(xiàn)的手術(shù)風險。

與其他旋切系統(tǒng)一樣,EnCor旋切系統(tǒng)也有其局限性或缺點。術(shù)中不能確切止血,出現(xiàn)較大量出血后,超聲監(jiān)測下腫物周邊尤其是下方會出現(xiàn)假影,影響術(shù)中準確定位引導,這也是造成病灶殘留的一個主要原因。局部血腫是最常見的并發(fā)癥,但大多數(shù)可自行吸收,較大的血腫可針吸抽出。為減少局部積血,在旋切過程及退出旋切刀前可用真空抽吸來清除局部積血。該系統(tǒng)在持續(xù)自動切割縮短手術(shù)時間的同時,犧牲了腫物切割過程中觀察取樣的直觀性,不能及時驗證病灶切除情況,存在一定的缺陷。我們相信隨著技術(shù)的不斷完善、發(fā)展,這一系統(tǒng)在女性乳腺疾病的診治中將得到更為廣闊的應(yīng)用。

1 謝 丹,楊海燕,黃 梅,等.麥默通乳腺微創(chuàng)術(shù)后血腫形成的預防.廣西醫(yī)學,2007,29(5)：701.

2 Cassano E,Urban LA,Pizzam iglio M,et al.Ultrasound-guided vacuum assisted core breast biopsy：experience with 406 cases.Breast Cancer Res Treat,2007,102：103-110.

3 王恩禮,傅建民,鐘春嫦,等.麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血情況的分析及防治.中國婦幼保健,2008,23(21)：3030-3032.

4 Duchesne N,Parker SH,Lechner MC,et al.Multicenter evaluation of a new ultrasound-guided biopsy device：improved ergonom ics,sampling and rebiopsy rates.Breast J,2007,13：36-43.

5 王建東,李席如,馬 冰,等.Mammotome真空輔助旋切系統(tǒng)在多發(fā)性乳腺腫塊微創(chuàng)切除術(shù)中的應(yīng)用.中華乳腺病雜志,2008,4：22-24.

6 蔡清萍,王 強,項洪剛,等.Mammotome旋切術(shù)在乳腺良性疾病中的應(yīng)用價值.中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(9)：759,767.

7 Pistolese CA,Ciarrapico AM,Della Gatta F,et al.Cost-effectiveness analysis of two vacuum-assisted breast biopsy systems：Mammotome and Vacora.Radiol Med,2009,114(5)：743-756.

8 Maxwell AJ.U ltrasound-guided vacuum-assisted excision of breast papillomas：review of 6-years experience.Clin Radiol,2009,64(8)：801-806.