張柏金

江蘇省鹽城市鹽都區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224031

分泌性中耳炎 (secretary otitis media，SOM)是兒童的重要致聾原因之一，對兒童的言語、語言和認知發(fā)育有十分明顯的影響［1］。對其進行及時有效的治療對于挽救兒童聽力，保證兒童心理健康發(fā)育以及遏制急性中耳炎的發(fā)生均有很大的現(xiàn)實意義。筆者對本院門診收治的24例分泌性中耳炎患兒的臨床治療情況進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男15例，女9例;年齡3－6歲，平均4.4歲。病程＜1周13例，7～15d 8例，＞15d 3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

全組均有不同程度鼻塞、流涕。24例患兒中有69.8%存在鼻咽或口咽部病變，另有繼發(fā)于感冒占10.2%，伴有先天性聽力障礙占4.2% ，另原因不明占總20%。部分患者表現(xiàn)對周圍聲音反應差。耳鏡或鼓氣耳鏡檢查:鼓膜色澤變黃，呈毛玻璃樣，鼓膜內(nèi)陷、充血、外凸。光錐彌散、消失，鼓室內(nèi)可見液平線、氣泡。聲導抗呈B型［2］。

1.3 治療方法

常規(guī)應用抗生素、激素、抗組胺藥、黏液促排劑;局部用減充血劑及激素鼻噴劑。有腺樣體肥大者行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)。全身麻醉，氣管插管，鼻腔收縮后以鼻內(nèi)鏡直視下應用腺樣體切割吸引器，經(jīng)口腔向鼻咽部進入，切除肥大腺樣體。尤其是咽鼓管咽口周圍，切除靠近腺樣體側(cè)部分圓枕黏膜，保留近咽鼓管口側(cè)圓枕黏膜完整。伴有扁桃體肥大者一并切除。中耳炎或膠耳反復遷延不愈者行鼓膜切開置管術(shù)。在手術(shù)顯微鏡下，于鼓膜前下方切開鼓膜，吸出鼓室內(nèi)分泌物。黏稠者以α糜蛋白酶5mg加地塞米松5mg沖洗，并浸泡中耳腔約10min。同時按壓耳屏促其吸收，吸除分泌物后置人工硅膠通氣管。

1.4 療效評定

治愈標準是主訴癥狀消失，鼓室圖呈“A”型，聽力測試正常。

2 結(jié)果

鼓膜穿刺并置管同時切除增殖體病變后，術(shù)后半年的隨訪顯示，痊愈22例，無效2例，總有效率為91.0% ，聽力顯著提高。

3 討論

SOM是指中耳腔內(nèi)出現(xiàn)滲出性非化膿性積液，導致聽力下降，一般認為咽鼓管功能不良是其基本原因，此外，中耳積液中細菌的存在也是其重要因素。中耳內(nèi)外氣壓正常情況下基本相等，咽鼓管的間斷開放，空氣不斷輸人中耳內(nèi)，中耳內(nèi)的空氣被中耳黏膜吸入，使中耳內(nèi)外氣體的壓力基本維持平衡。兒童咽鼓管軟骨彈性差，腺樣體肥大，當咽鼓管功能不良時，中耳內(nèi)的空氣被吸收后得不到相應補充。低于外界氣壓，逐漸形成負壓。此時中耳黏膜中的管壁通透性增加，靜脈出現(xiàn)擴張，血清漏出，聚集于中耳，形成鼓室積液［3］。此外中耳積液中細菌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物或毒性物質(zhì)損害耳蝸底回，造成黏膜肥厚、肉芽等病理改變，使內(nèi)耳缺氧程度加重，圓窗膜振動減弱，患者表現(xiàn)為聽力減退，耳鳴等癥狀。

兒童SOM發(fā)病的多因素性，決定了其治療應采取綜合治療的原則，但其治療方案尤其是藥物治療的選擇，各家觀點不一。2004年美國兒童學會、美國家庭醫(yī)師學會和美國耳鼻喉頭頸外科學會發(fā)表的“分泌性中耳炎的診斷和處理指南”［4］提出的治療推薦:嚴密觀察，臨床醫(yī)師應以嚴密的觀察處理尚無危險的患兒，從分泌物的發(fā)生或診斷之日起，一直觀察3個月。藥物治療方面，抗組胺藥和減充血劑對SOM無效，不推薦使用，抗生素和皮質(zhì)類固醇沒有長/遠期效果，也不推薦使用。一般SOM患兒在就診時多有臨床癥狀，如上呼吸道感染史或血象增高，仍應適當使用抗生素和減充血劑，不給予藥物治療也未必合乎情理。

對SOM我們應在適當?shù)臅r機選擇合適的手術(shù)干預措施，使多數(shù)患兒的聽力能夠獲得較好的恢復。但也有聽力無改善者。分析可能的原因包括:(1)分泌性中耳炎病程長，病史中的病程往往短于真實的病程，而長期的SOM易形成膠耳或形成鼓室粘連，對這類患者鼓膜置管后聽力很難提高;(2)鼓膜置管后對中耳的創(chuàng)傷或者術(shù)中過度的使用吸引器對患者可能造成輕度的聽力下降。

［1］閆承先 .小兒耳鼻咽喉科學 ［M］.天津:天津科學技術(shù)出版社，1985:192.

［2］張亞梅.兒童分泌性中耳炎的診斷和治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43:962－964.

［3］Ke1es E，Bu1ut Y，Kaygusuz I，et a1.Identification of ch1amydia trachomatis with po1ymerase chain reaction in midd1e ear f1uid in otitis media with efusion［J］.Indian Pediatr，2005，42(7):686 －691.

［4］Neff MJ，AAP，AAFP，et a1.INS re1ease guide1ine∞ diagnosis andmanagement ofofitis11＇1ediawith efusion ［J］.Am Fam Physician，2004，69:2929.