毛曉雯 何 菱 王佳偉

云南中醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院放射科，云南 昆明 650000

非酒精性脂肪肝病 (non－a1coho1ic fatty 1iver disease，NAFLD)起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無癥狀。主要通過血清學檢查、影像學檢查和病理學檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)，排除過量飲酒以及病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性、Wi1son病、糖原貯積病、自身免疫性肝病等可導致脂肪性肝病的特定疾病來診斷［1］。目前最常用的診斷和療效分析方法為血清學指標和超聲技術(shù)結(jié)合臨床表現(xiàn)的綜合評價方法。但對于脂肪肝的診斷和分型，超聲檢查缺乏量化的標準，尤其是輕度脂肪肝B超檢查的準確率較低;針對脂肪肝的實驗室檢查，主要包括血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT，AST)和γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、血脂和血糖等，但都缺乏特異性，僅能作為診斷脂肪肝的參考評價指標。所以尋求一種價廉、無創(chuàng)、準確性高且能進行定量測量可為后期治療提供療效評價信息的檢測方法成為了新的研究熱點，本科研課題就是將CT值定量測定用于脂肪肝的診斷及療效評價，將有助于中醫(yī)藥對NAFLD的治療取得新的突破。

1 研究內(nèi)容

通過觀察亞虎四君湯對40例脾虛濕蘊證非酒精性脂肪肝病的治療效果，研究肝脾CT值比值測定用于療效評價的意義，探討單一評價標準 (CT值定量測定法)與B超評價、血脂評價及證候療效評價 (綜合療效評價法)間的相關(guān)性，分析CT值定量測定評價法是否優(yōu)于B超評價法、血脂評價法或證候療效評價法甚至是綜合療效評價法，為NAFLD尋求更加準確、便捷、科學合理且易為醫(yī)患雙方所接受的療效評價方法。

2 研究方法

2.1 方劑

亞虎四君湯:亞虎四君湯是在四君子湯基礎(chǔ)上化裁而來，四君子湯源出宋代《太平惠民和劑局方》組成為人參、白術(shù)、茯苓、甘草，后改人參為黨參，功能益氣健脾，主治脾胃氣虛證，歷來被視為益氣健脾的代表方劑和基礎(chǔ)方劑，臨證化裁出許多重要方劑。本研究采用云南中醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消化科余澤云主任經(jīng)驗方進行。

2.2 病例的來源

40例病例均來自于云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科門診和住院的非酒精性脂肪肝的患者?？诜喕⑺木郎?，以3月為一療程，治療觀察期間除對癥處理外，不加用其它對其療效有影響的藥物或治療方法，并囑患者戒煙酒，忌辛辣刺激食物。

3 療效標準

3.1 證候療效評定標準

鑒于目前尚無統(tǒng)一的療效標準，故參照(《中醫(yī)消化病診療指南》2006)、(《非酒精性脂肪性肝病診斷標準》2003)中的有關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合臨床實際，擬定療效評定標準如下:

主癥:胸脘痞悶，倦怠乏力，脅肋脹滿或疼痛，舌質(zhì)淡苔白膩或厚膩4項，前3項癥狀由輕到重記+2～+6分，舌苔按有無白膩或厚膩記+0～+2分。

次癥:食欲不振，面色萎黃，惡心嘔吐，腹?jié)M，大便異常，排便無力，口淡不渴，舌邊有淡齒痕，脈細弱9項，前7項癥狀由輕到重記+1～+3分，舌、脈按癥狀有無記0～+1分。

療效判定標準:療效指數(shù) (N)=(治療前證候總積分－治療后總積分)/治療前證候總積分×100%。

有效:癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，N≥30%。

無效:癥狀、體征均無明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重N＜30%。

3.2 甘油三酯療效評價標準

正常:＜1.7 mmo1/L，計0分。

邊緣升高:1.7 －2.25 mmo1/L，計 2分。

升高:＞2.26 mmo1/L，計4分。

療效判定標準:有效:甘油三酯下降1mmo1/L，或由邊緣升高降為正?；蛴缮呓禐檫吘壣?。

無效:甘油三酯無變化。

3.3 NAFLD超聲診斷分度標準

輕度:光點細密，近場回聲增強，遠場回聲輕度衰減，血管結(jié)構(gòu)清晰，計2分。

中度:光點細密，前場回聲增強，遠場衰減明顯，血管結(jié)構(gòu)不清晰，計4分。

重度:光點細密，前場回聲顯著增強，遠場回聲顯著衰減，血管結(jié)構(gòu)不能辨認，計6分。

療效判定標準:有效:超聲分度上升一個等級。無效:超聲診斷分度無明顯改變。

3.4 NAFLD CT診斷分度標準

輕度:肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0 但 ＞0.7。

中度:肝/脾CT比值≤0.7，但＞0.5，肝內(nèi)血管顯示不清。

重度:肝臟密度顯著降低甚至呈負值，肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見 (血管反相)。

肝/脾CT比值≥0.8， ＜1.0，計1分;肝/脾 CT比值≥0.7， ＜0.8，計2 分;肝/脾 CT 比值≥0.6， ＜0.7，計 3分;肝/脾CT比值≥0.5， ＜0.6，計 4分;肝/脾 CT比值≥0.3， ＜0.5，計5分;肝/脾 CT 比值 ＜0.3，計6分。

療效判定標準:有效:肝/脾CT比值上升一個等級或大于1，或病變范圍減小。

無效:肝/脾CT比值無明顯改變或下降，或病變范圍增大。

4 統(tǒng)計學方法

治療前后療效對比用配對t檢驗，各療效指標間的比較用x2檢驗，以上檢驗均用SPSS12.0統(tǒng)計分析軟件進行。

5 技術(shù)關(guān)鍵

5.1 臨床研究中嚴格按照病例納入標準選擇病例;治療中嚴格按照課題設(shè)計方案治療，并做好各項相關(guān)記錄;療程結(jié)束后對收集到的各項數(shù)據(jù)用適當?shù)慕y(tǒng)計方法進行統(tǒng)計，再嚴格按照療效標準對治療療效進行客觀評價，以確保本課題研究結(jié)果的真實性。

5.2 實行嚴格檢測質(zhì)控，確保檢測結(jié)果的真實性和有效性。CT值測定采用我院 se1ect－CT機行仰臥位上腹部平掃，掃描條件為:120KV，100mA，1.8s，掃描層厚10mm.測量方法:選擇肝脾的中心層面，分別測量同一層面肝左葉內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段、肝右葉前段后段以及脾臟CT值，每一部位測量3次，取其平均值，并計算肝脾CT值比值，初查時按上腹部常規(guī)掃描方法掃描，復查時對照原CT片，選擇最接近的層面掃描按相同方法測量，力求檢查結(jié)果的準確并減少患者的輻射劑量。

6 結(jié)果分析

40例病例中，根據(jù)證候療效評定標準分析:有效:23例;無效:17例.有效率57.5%。根據(jù)甘油三酯療效評價:血脂正常:5例。有效:16例。無效:19例。有效率45.7%。根據(jù)超聲診斷分度標準評價:超聲檢查正常7例。有效:14例。無效:19例。有效率42.4%。根據(jù)CT診斷分度標準評價:正常2例。有效:21例。無效:17例。有效率55.3%。根據(jù)臨床綜合評價:有效:17例。無效:23例。有效率42.5%。

經(jīng)t檢驗，按α=0.05水準認為亞虎四君湯治療非酒精性脂肪肝病中甘油三酯在治療前后無差別，而證候積分、超聲診斷分度、肝脾CT值比值及臨床綜合評價積分治療前后有差別。經(jīng)x2檢驗，甘油三酯、證候積分、超聲診斷分度、肝脾CT值比值分別與臨床綜合評價積分進行比較，按α=0.05水準認為各種療效評價方法的有效率是相等的。

7 討論

非酒精性脂肪肝病 (NAFLD)是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合癥［1］，現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一 (據(jù)統(tǒng)計約有6000多萬人)。臨床上脂肪肝是一個獨立性疾病，但更多見的還是全身性疾患在肝臟的一種病理表現(xiàn)［2］，辨證論治和整體觀念是中醫(yī)學的傳統(tǒng)特色，有其獨特的優(yōu)勢，中藥在改善肝脂質(zhì)代謝、阻斷NAFLD進一步發(fā)展中發(fā)揮著一定的作用，已成為脂肪肝藥物治療的主要手段。由于中醫(yī)治療在辨證分型和療效評定方面，主觀性比較強，不利于廣泛推廣，所以尋求一種價廉、無創(chuàng)、準確性高且能進行定量測量可為后期治療提供客觀療效評價信息的檢測方法成為了新的研究熱點。有研究［3］顯示，重度脂肪肝與輕、中度脂肪肝之間TG含量之間有顯著性差異，輕、中度脂肪肝之間TG含量無顯著性差異，這表明高甘油三酯血癥并非脂肪肝發(fā)病的唯一因素，而且血脂指標往往受到飲食、運動、服用藥物、環(huán)境等因素的干擾，以致指標的穩(wěn)定性欠佳，影響了該指標的臨床應用價值［4］。翁志蓬［5］等對20例已確診的脂肪肝患者分別進行了CT和B超檢查，CT對脂肪肝的診斷正確率為90%，而B超僅為60%，差異有顯著性，應將肝/脾CT值之比作為評價脂肪沉積量的參考指標、療效評價及隨訪的依據(jù)。另據(jù)統(tǒng)計B超診斷彌漫性脂肪肝的符合率約為91%，局限性脂肪肝的符合率約 69%［6］，湯振華［7］、孫立新［8］等也認為"CT 對脂肪肝的診斷敏感性和準確度高于B超。

通過本次研究認為僅通過B超測定或血脂測定對脂肪肝的診斷及療效評價準確度較低，但僅通過CT值定量測定對脂肪肝的診斷及療效評價準確度與臨床綜合評價無統(tǒng)計學差異，只要制定規(guī)范化的CT測定標準，實行嚴格檢測質(zhì)控，可通過測定肝脾CT值比值對非酒精性脂肪肝病做出較為準確的療效評價。

［1］陸再英.鐘南山.內(nèi)科學.第7版.人民衛(wèi)生出版社.

［2］吳大珍，劉艷驕等.現(xiàn)代名中醫(yī)脂肪肝治療絕技.科學技術(shù)文獻出版社，2005.7.

［3］岳濤.張勁卿.等.CT分級彌漫性脂肪肝患者血中甘油三酯含量比較［J］.中華放射醫(yī)學與防護雜志，2004.24(6):558－559.

［4］王嵩，李瓊，王夕富.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志［J］，2008，12(6):405－407.

［5］翁志蓬.CT對脂肪肝的診斷意義.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2004，20(19).

［6］丁盛.王麗.閆新民.周建勇.脂肪肝的CT、B超診斷及對比研究(附280 例報告).ChinJC1iniHepato1，2002.12372 －373.

［7］湯振華.脂肪肝的CT診斷［J］.使用醫(yī)技雜志，2003，3:1771.

［8］孫立新，王莉.局限性脂肪肝的CT診斷意義［J］.CT理論與應用研究，2003，2:271.