寧文文，高 勇，馮小霞

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù) (peripherally inserted central catheters，PICC)是指從周圍靜脈導(dǎo)入，并將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的方法［1］。PICC因其留置時間長、能夠安全輸注刺激性藥物、保護患者血管、減輕患者痛苦、可由護士操作等優(yōu)點已被廣泛應(yīng)用，為患者提供了一條無痛性輸液通道［2］。對于反復(fù)多次進行化療的腫瘤患者，PICC是安全可靠的選擇［3］。減少了反復(fù)穿刺及化療藥物對外周血管的刺激，有效減少了化療藥物外滲引起的疼痛、靜脈炎及組織壞死。但是每次化療間歇期一般為2～3周，在此期間患者會出院回家休養(yǎng)，帶管出院不可避免。而置管后的護理是否得當(dāng)直接關(guān)系到導(dǎo)管放置時間的長短和感染發(fā)生率的高低。對于帶管出院的患者，如何避免院外并發(fā)癥的發(fā)生，做好出院后的管道護理尤為重要。我國引進、應(yīng)用PICC置管技術(shù)有10多年的歷史，隨著PICC置管患者日益增多，帶管出院后的導(dǎo)管維護成為突出的問題?，F(xiàn)將癌癥患者PICC帶管出院的護理情況綜述如下。

1 帶管出院的優(yōu)點

1.1 PICC導(dǎo)管成本高，價格相對昂貴。如果每次出院時拔管，下次化療時重新穿刺置管，會造成醫(yī)療資源的浪費。癌癥患者PICC帶管出院能節(jié)約醫(yī)療資源。

1.2 腫瘤患者治療周期長、經(jīng)濟負擔(dān)重、思想壓力大，帶管回家可緩解患者經(jīng)濟壓力，減少患者多次插管、拔管的痛苦。

1.3 實現(xiàn)癌癥患者從患者到正常人的角色轉(zhuǎn)變，有利于患者的身心康復(fù)，提高其生命質(zhì)量。

1.4 滿足患者融入社會的需求。開展問卷調(diào)查，90%的患者愿意掌握并能掌握護理方法，自行維護導(dǎo)管［4］。

2 帶管出院存在的問題

2.1 知識缺乏和依從性差 出院時的健康教育效果差，患者對護士所交代的注意事項重視度不夠，沒有遵守或執(zhí)行?；颊呤欠褚缽尼t(yī)囑換藥和沖管是影響PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要因素［5］。

2.2 經(jīng)濟原因、交通不便 城市郊區(qū)及偏遠農(nóng)村的患者由于離醫(yī)院較遠或交通不便，或各種原因不及時對導(dǎo)管進行維護，也有一部分患者單純考慮經(jīng)濟節(jié)約。

2.3 年齡和文化程度 年齡、文化程度不同可能理解能力不同，接受知識的能力不同。

2.4 血液高凝狀態(tài) 由于腫瘤患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，PICC置管后并發(fā)血栓及相關(guān)問題多有報道［6］，如果PICC置管后沖管不及時，易引起導(dǎo)管堵塞或血栓形成。

2.5 醫(yī)療條件和環(huán)境限制 教育培訓(xùn)普及不夠，調(diào)查指出臨床護士對PICC置管后的日常護理操作還只是停留在認知階段，并沒有把有關(guān)對PICC置管后日常護理的知識變成自己的信念，更沒有落實到行動中［7］。我國各地醫(yī)療條件和PICC發(fā)展不平衡，附近醫(yī)院未開展PICC置管術(shù)，操作者缺乏導(dǎo)管維護知識，未掌握PICC換藥技術(shù)。家庭護理的患者，無獨立包裝的無菌預(yù)配沖封管液體、無菌環(huán)境差、無菌觀念差。也有患者因維護操作不便而要求拔管。

袁玲［8］報道患者及家屬評價使用PICC的缺點為:出院后換膜麻煩 (88.75%)、洗澡不方便 (29.00%)及導(dǎo)管隱蔽性差 (8.75%)。由于帶管出院護理過程中存在不利因素，實施過程中如果評估不當(dāng)，盲目實施，易影響患者安全，存在發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。

3 常見并發(fā)癥

癌癥患者由于化療后造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)嚴重受抑制，機體抵抗力下降，加之化療患者由于胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致進食減少及腫瘤消耗能量等原因引起的營養(yǎng)不良［9］等原因，PICC帶管出院后常見并發(fā)癥有:靜脈炎、穿刺部位滲血、血腫和感染、血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)的感染、心律失常、神經(jīng)損傷、臂動靜脈瘺管、呼吸窘迫、液體滲漏肝實質(zhì)引起腹痛和呼吸困難。異常情況:導(dǎo)管頭端異位、導(dǎo)管漂移或脫出、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管破裂或斷裂［10］。由于患者的文化層次及社會生活環(huán)境不同，隨時可能發(fā)生并發(fā)癥。劉遠玲等［11］報道，在出院患者中最常見的兩種并發(fā)癥是導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管相關(guān)感染，無論是住院患者還是出院患者對導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的早識別、早預(yù)防是必要的，對于長期帶管的患者尤為重要。

4 健康教育

4.1 教育目的 健康教育的根本目的是幫助患者或家屬自愿接受有利于健康的行為和生活方式，消除或減少影響健康的危險因素，從而預(yù)防疾病，促進健康，提高生活質(zhì)量。

4.2 心理護理 高達88.8%的患者擔(dān)心出院后的導(dǎo)管護理［8］，他們很在意攜帶PICC管成為患有疾病的標志。癌癥患者一般都存在情緒焦慮、壓抑、易激動、缺乏耐心、耐受力低，對治療消極。心理護理是幫助被護理者建立有利于康復(fù)或保持健康的最佳心理狀態(tài)。教會患者或家屬各項相關(guān)操作護理、注意事項。介紹護理成功的例子以減輕患者焦慮、緊張的情緒。已經(jīng)置管的患者與即將置管的患者進行交流溝通為有效的心理護理。

4.3 教育的內(nèi)容 向患者及家屬講解PICC的特點、維護導(dǎo)管的重要性、日常生活的注意事項、觀察要點、易出現(xiàn)的問題、意外事件和突發(fā)事件的處理等。對患者實行規(guī)范化健康教育時必須使患者明白，不依從醫(yī)囑換藥和沖管可以導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管局部感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)，并且增加治療費用，增加疼痛，影響導(dǎo)管使用壽命［12］。

4.4 教育方式

4.4.1 采取“看”“講”“示”“練”的四步教育法，即:看護士操作;護士講解家庭護理要點、注意事項;護士示范操作;在護士指導(dǎo)下進行操作練習(xí)［13］。

4.4.2 住院期間定期組織患者及家屬參加專題講座，解釋患者最常遇到的問題，解答患者的疑問。

4.4.3 指導(dǎo)患者及家屬觀看和閱讀相關(guān)的教育資料，進行交談，了解患者相關(guān)知識掌握情況。

4.4.4 運用多媒體技術(shù)進行健康宣教。在患者家中條件允許的情況下，將各種操作流程或相關(guān)知識的軟件送給患者，患者可在自家電腦上學(xué)習(xí)相關(guān)知識。

4.4.5 對患者實行規(guī)范化健康教育，發(fā)放PICC護理卡提示定期來醫(yī)院進行護理。護理卡正面有患者的姓名、年齡、置管日期、臂圍、置管深度、間歇期、需要更換貼膜的次數(shù)、日期、正壓封管次數(shù)及時間。護理卡背面有溫馨提示、護士站的聯(lián)系方式、告知患者帶管回家的注意事項［14］。PICC護理卡是對PICC導(dǎo)管置入后護理的標準化、模式化、規(guī)范化的家庭指導(dǎo)。美國巴德公司給每位患者提供的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管使用指南、長期護理手冊和服務(wù)咨詢卡與PICC護理卡內(nèi)容相似，全面、具體，具有目的性、針對性，便于指導(dǎo)患者或所在地醫(yī)院對其攜帶的導(dǎo)管進行維護，使患者在帶管回家期間有了安全感，可提高患者置管后的自我護理能力。

4.5 化療結(jié)束后8～26 d為患者的骨髓抑制期，免疫功能低下，此時患者帶管出院應(yīng)向其做好預(yù)防感染的宣教工作，定期查血象。同時由于導(dǎo)管的存在，也成為細菌感染的門戶，故導(dǎo)管周圍的皮膚更應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生［15］。

4.6 建立帶管回家患者檔案，制定跟蹤隨訪計劃，定人員、定時間進行跟蹤隨訪并做好記錄，督促患者按時回院化療。

5 帶管出院后的護理方式

在美國帶管回家可行簡單的護理，導(dǎo)管敷貼的更換則必須由受過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行。我國護理專家趙林芳［16］指出:出院后導(dǎo)管的護理尚不適于由患者及家屬在家進行。也有文獻報道稱社區(qū)護理、家庭護理是可行的。我國醫(yī)學(xué)界目前對于PICC的正確維護和管理細節(jié)存在較多爭議。我國患者PICC置管后帶管回家目前有3種護理方式。

5.1 來院護理 向患者講解帶管期間正確護理的必要性。向患者發(fā)放PICC護理卡。按護理卡的內(nèi)容對其進行健康教育。健康教育后解答患者的護理卡未涉及到的內(nèi)容，進行個性化指導(dǎo)。如有異?；虿贿m應(yīng)及時復(fù)診。建立PICC帶管出院患者檔案，如果患者未按時到醫(yī)院換藥，由護士打電話督促。來院護理方式使導(dǎo)管的維護專業(yè)化、規(guī)范化，這樣可減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間。這種護理方式適合于離醫(yī)院近的患者。多數(shù)患者感覺每周回醫(yī)院護理增加了麻煩、身心疲憊，同時也增加了患者的經(jīng)濟、精神負擔(dān)。

5.2 就近護理并保持聯(lián)系 出院前根據(jù)患者的居住地，醫(yī)療保險等因素為其選擇居家附近醫(yī)療機構(gòu)作為維護點，可以是醫(yī)院的門診輸液中心、最近的社區(qū)服務(wù)點、私人診所。發(fā)放PICC護理卡，每次在外院護理的情況也記錄在PICC護理卡上，有問題時保持聯(lián)系。目前多數(shù)醫(yī)院采取此種手段，避免了往來醫(yī)院更換敷料的麻煩，給患者帶來了方便。不是患者所在的社區(qū)醫(yī)院都有能力提供相關(guān)的護理，有的基層醫(yī)院未見過PICC，更不知如何護理。偏遠地方的患者采用此護理方式有一定的困難。

5.3 家庭個體護理并隨訪 在住院期間采取“看” “講”“示”“練”的四步教育法教患者及家屬導(dǎo)管維護操作 (更換敷料、抽藥、沖管、封管)。經(jīng)護士檢查已具備自行維護的能力，然后將所需換藥敷貼及相關(guān)材料，交給患者在出院期間由患者及家屬進行導(dǎo)管維護。

5.3.1 指導(dǎo)、培訓(xùn)家屬護理知識和操作技能 家庭護理護士根據(jù)患者的病情、心理狀態(tài)、家庭狀況以及并發(fā)癥對PICC置管術(shù)后存在和潛在的護理問題，制定出詳細周密的個案家庭護理計劃并由家庭護理護士交代注意事項、發(fā)放長期護理手冊，長期護理手冊內(nèi)容包括回家自行需要做的各項操作步驟。定人、定期跟蹤隨訪。建立PICC置管后帶管回家患者電話隨訪制度，可以幫助患者解決問題，減少PICC置管的并發(fā)癥，提高護理工作滿意度［17－18］。

5.3.2 實踐證明，通過健康教育及知識培訓(xùn)能夠自行完成導(dǎo)管的自我維護，可降低患者的醫(yī)療費用，減少遠途患者途中勞頓及經(jīng)濟損失［4，19］。

5.3.3 在國外，患者及家屬在接受過教育訓(xùn)練后可進行其導(dǎo)管的接頭消毒、沖、封導(dǎo)管及連接輸液器，導(dǎo)管敷貼的更換則須有受過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行［20］。我國目前尚無統(tǒng)一的維護規(guī)范，有待研究。

6 結(jié)語

近年來，PICC為腫瘤患者提供了一條安全、無痛、持續(xù)的靜脈化療通路［21－22］。但因其為有創(chuàng)治療，不可避免地存在并發(fā)癥和風(fēng)險，如處理不當(dāng)，會縮短導(dǎo)管留置時間，增加患者痛苦，影響治療效果［23］。為提高PICC導(dǎo)管的使用價值，保障導(dǎo)管留置時間，避免并發(fā)癥的發(fā)生，PICC的導(dǎo)管維護成為目前業(yè)內(nèi)人士關(guān)注和探討的最新課題［24］。我國目前存在的導(dǎo)管維護方法存在一定的實施難度且易出現(xiàn)并發(fā)癥，可引起醫(yī)療糾紛。隨著PICC輸液治療護理領(lǐng)域的實踐不斷拓展，應(yīng)根據(jù)我國實際情況制定符合現(xiàn)有醫(yī)療制度和水平的護理實踐標準及帶管出院的護理規(guī)范，使PICC操作維護標準化、管理規(guī)范化、專業(yè)化。

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