王國平，程昭昭，胡 偉，吳元波，朱余友

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230001）

分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarction，CWI）是指以相鄰血管供血區(qū)交界處，局部缺血為基本病理變化的缺血性腦血管疾病，是缺血性腦卒中的常見類型，占缺血性腦卒中的10.0%。由于CWI在疾病的發(fā)生機(jī)制和影像學(xué)方面有其特殊性。為進(jìn)一步了解CWI的臨床和影像學(xué)特征，本文對我院收治的CWI與其他類型腦梗死進(jìn)行了比較研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我院2005年1月～2010年1月入住我院治療的均經(jīng)頭顱MRI證實(shí)為分水嶺腦梗死患者67例（CWI組），男 39例，女 28例，平均年齡（62.5±9.8）歲。另選同期經(jīng)頭顱MRI證實(shí)的無分水嶺腦梗死的多發(fā)性腔隙性腦梗死67例（對照組），男41例，女26例，平均年齡（63.8±8.4）歲。二組患者均符合1996年全國第四屆腦血管病會議制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓46例，糖尿病24例，冠心病5例，高脂血癥16例，心律失常5例；腦卒中病史15例，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史2例。CWI組本次發(fā)病為腦梗死癥狀者54例，TIA癥狀13例（前循環(huán)8例，后循環(huán)5例）。對照組（非CWI組）本次發(fā)病為腦梗死癥狀者46例，TIA癥狀21例（前循環(huán)15例，后循環(huán)6例）。二組臨床主要表現(xiàn)為言語障礙，偏側(cè)肢體麻木，偏盲，肢體活動受限等，肢體癱瘓相對較輕；少數(shù)患者表現(xiàn)眩暈、視物不清等。兩組患者在年齡、性別、腦卒中危險(xiǎn)因素、病史等方面具有可比性。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，所有入選病例均為發(fā)病≤72 h經(jīng)頭顱MRI加彌散加權(quán)成像確診的急性腦梗死患者，采用美國衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分。顱內(nèi)血管狹窄或閉塞篩查采用64排螺旋計(jì)算機(jī)體層掃描血管成像檢查（Computerized tomography angiography，CTA），根據(jù)北美癥狀性頸動脈狹窄內(nèi)膜切除研究標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：完全閉塞；Ⅱ級：重度狹窄，狹窄程度為70%～90%；Ⅲ級：中度狹窄，狹窄程度為50%～70%；Ⅳ級：輕度狹窄，狹窄程度＜50%或無異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 二組MRI加彌散加權(quán)成像比較

CWI組67例患者中皮質(zhì)型22例（32.8%）（其中皮層前型8例，皮層后型14例），皮質(zhì)下型CWI35例（52.2%），混合型 CWI10例（14.9%）；對照組為多發(fā)些腔隙性腦梗死灶，主要分布在：殼核、丘腦、腦室旁、橋腦和小腦。

2.2 CTA比較

CWI組患者顱內(nèi)血管狹窄或閉塞41例（61.2%），對照組 17例（25.4%）差異有顯著性（P＜0.01）；其中CWI組多支血管病變22例（53.7%），對照組5例（29.4%），差異有顯著性（P＜0.05）。皮質(zhì)型CWI9例（40.9%），皮質(zhì)下型25例（71.4%），混合型7例（70.0%），差異有顯著性（P＜0.05）。

2.3 兩組NIHSS評分比較

兩組NIHSS評分比較差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討論

近年來，由于CT、MRI、顱內(nèi)外彩色多普勒超聲、紅外光譜等新技術(shù)的應(yīng)用，CWI研究有了一些新進(jìn)展。CWI的病因及發(fā)病機(jī)制一直存在爭論[1-2]，頸內(nèi)外大動脈在嚴(yán)重狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上，當(dāng)發(fā)生血流動力學(xué)異常，如血容量減少及體循環(huán)低血壓等情況均可引起腦灌注壓的下降，此時(shí)如果代償機(jī)制不能滿足需要就會產(chǎn)生CWI。此外，腦灌注壓下降，腦血流的方向和速度就會發(fā)生改變，易使微栓子到達(dá)血管分支末端，血流瘀滯，低灌注又不易使微栓子被沖刷走，從而導(dǎo)致CWI發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，CWI組CTA顱內(nèi)血管狹窄或閉塞率和多支血管病變檢出率明顯高于對照組。提示CWI發(fā)病機(jī)制與大血管狹窄或閉塞有明顯的相關(guān)性。MOMJIAN等[1]認(rèn)為，皮質(zhì)下CWI與血液動力學(xué)因素密切相關(guān)，尤其是半卵圓中心呈串珠樣的類型。皮質(zhì)型CWI與血流動力學(xué)的關(guān)系似乎較難用此解釋。動脈到動脈的栓塞可能在單純皮質(zhì)型CWI中起主要作用。這一假設(shè)機(jī)制的建立是基于超聲檢查證實(shí)癥狀性頸動脈疾病患者有微栓子存在的事實(shí)。在慢性低灌注狀態(tài)下，小的栓塞物質(zhì)更易于滯留在細(xì)小動脈區(qū)域，進(jìn)而導(dǎo)致皮質(zhì)微栓塞。YONG等[2]研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下CWI主要是血流動力學(xué)異常所致，而栓塞是皮質(zhì)分水嶺梗死的主要發(fā)病機(jī)制。側(cè)支循環(huán)異常似乎是引起CWI的另一個(gè)重要因素，在頸內(nèi)動脈和大腦中動脈狹窄的情況下，側(cè)支循環(huán)缺乏或較差時(shí)有可能導(dǎo)致較大的局灶性梗死；在大血管閉塞存在的情況下，相對保存的側(cè)支血流在局限CWI中起著重要的作用[3]。本研究證明CWI組患者中皮質(zhì)型動脈狹窄發(fā)生率為40.9%，而皮質(zhì)下型發(fā)生率為71.4%。說明皮質(zhì)下型CWI與血液動力學(xué)因素關(guān)系密切。

目前臨床上CWI一般分為皮質(zhì)型、皮質(zhì)下型和混合型[4]。皮質(zhì)型CWI指大腦前、中、后動脈交界區(qū)梗死，分為：①皮層前型：梗死發(fā)生于大腦前動脈與大腦中動脈皮層支的邊緣帶；②皮層后型：通常分兩型。一型為大腦中動脈與大腦后動脈皮層支的邊緣帶；另一種類型為：大腦前動脈、大腦中動脈與大腦后交界區(qū)的邊緣帶。皮質(zhì)下型CWI主要為大腦中動脈分支供血交界區(qū)梗死，分為：放射冠區(qū)，位于大腦中動脈皮質(zhì)支和大腦中動脈深穿支之間；半卵圓中心，位于大腦中動脈皮質(zhì)支和大腦前動脈皮質(zhì)支之間。混合型CWI指同時(shí)有皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型。本研究就是采用這種臨床分型。

CWI臨床表現(xiàn)取決于梗死部位及程度。①皮質(zhì)前型臨床表現(xiàn)為以上肢為主的中樞性偏癱和偏身感覺障礙，可伴有額葉癥狀，優(yōu)勢半球受累表現(xiàn)為皮質(zhì)運(yùn)動性失語。②皮質(zhì)后型以偏盲最常見，可有皮質(zhì)感覺障礙、輕偏癱等，優(yōu)勢半球受累有經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語，非優(yōu)勢半球受累有體像障礙。③皮質(zhì)下型可累及基底核、內(nèi)囊及側(cè)腦室體部等，主要為偏癱及偏身感覺障礙。研究表明[2，5]，多次 CWI的首次發(fā)作可“無臨床癥狀”或表現(xiàn)為TIA，有臨床癥狀者多為輕度神經(jīng)功能缺損，而再次發(fā)作臨床癥狀比第一次重，大多呈中等程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，且臨床癥狀復(fù)雜多樣。CWI組患者臨床表現(xiàn)也多為言語障礙、偏側(cè)肢體麻木、偏盲和肢體活動受限等。

CT、MRI是CWI的主要檢查手段，64排螺旋CTA圖像能清晰顯示血管腔和血管壁的細(xì)微改變，可根據(jù)血管腔面積變化評價(jià)狹窄程度，根據(jù)CT值評價(jià)粥樣硬化斑塊性質(zhì)，使診斷更加準(zhǔn)確。本研究的血管成像就是采用64排螺旋CTA。有學(xué)者[6-7]研究表明，CTA在診斷完全閉塞與近乎閉塞方面與數(shù)字減影血管造影具有很好的相關(guān)性，并認(rèn)為有可能取代數(shù)字減影血管造影來確診頸內(nèi)動脈完全閉塞和近乎閉塞。LIU等[8]通過應(yīng)用動態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)磁共振成像得出rCBV，應(yīng)用MR化學(xué)位移成像技術(shù)測量缺血腦組織N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、和乳酸的相對水平顯示：CWI患者在各個(gè)時(shí)期均呈現(xiàn)較高的rCBV值及NAA值，急性期局灶性腦梗死的相對乳酸水平明顯比CWI高，局灶性腦梗死和CWI之間在rCBV和腦代謝的時(shí)間變化的差異是非常顯著的。而灌注像在預(yù)測嚴(yán)重CWI的進(jìn)展過程中可能起很重要的作用。有學(xué)者[9]利用近紅外光譜對手術(shù)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)多導(dǎo)近紅外光譜能監(jiān)測到分水嶺區(qū)的灌注不足，并與頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后的磁共振成像顯示出的缺血區(qū)域一致，而單導(dǎo)近紅外光譜未發(fā)現(xiàn)此種變化，提示多導(dǎo)近紅外光譜可能代表一種有用的工具，在頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中起到監(jiān)測作用。KIM等[3]探討CWI急性期（5 d）內(nèi)在彌散MRI上的進(jìn)展表現(xiàn)和灌注MRI預(yù)測CWI進(jìn)展的價(jià)值中結(jié)果顯示，CWI通常以小面積梗死開始，大部分患者急性期進(jìn)展有限。灌注MRI可能對預(yù)測梗死的明顯進(jìn)展有更重要的價(jià)值。

CWI的治療原則大致同血栓性腦梗死，以改善腦循環(huán)、增加腦血流供應(yīng)為主，但應(yīng)特別注意基礎(chǔ)病因的治療，如糾正低血壓、補(bǔ)充血容量、改善病人的高凝狀態(tài)，適當(dāng)擴(kuò)容治療。對心臟疾患及顱內(nèi)外大動脈病變的治療等有助于減低CWI的發(fā)生率，多數(shù)療效滿意，預(yù)后良好，對預(yù)防再次發(fā)病尤為重要。輕度頸動脈狹窄伴不穩(wěn)定斑塊病人內(nèi)科治療也有較好的療效。對頸動脈高度狹窄患者，可選擇頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、支架置入術(shù)[10]。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中的卒中，因?yàn)槭中g(shù)的復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性等受到一定的限制。支架置入可降低有癥狀和無癥狀腦血管狹窄患者的缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，其有效性和安全性已逐漸被證實(shí)。

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