張明華 劉瑞文

江蘇大學附屬昆山市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇昆山 215300

自1991年Delaitre報告世界上首例腹腔鏡脾切除術（1aparoscopic splenectomy，LS）以來[1]，因其創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦少、住院時間短等優(yōu)點深受患者及外科醫(yī)生的歡迎。但腹腔鏡下巨脾切除存在操作空間小，脾臟張力大，易出血，不易翻動等特點，手術難度和風險較高，最初認為是LS的禁忌證。隨著腹腔鏡技術和器械的進步，全腹腔鏡巨脾切除已應用于臨床[2-3]。筆者所在醫(yī)院2008年1月～2010年10月行腹腔鏡下巨脾切除術24例患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例患者，男12例，女12例。年齡28～74歲，平均（52.4±3.5）歲，術前診斷為肝硬化脾機能亢進23例。乙肝后肝硬化9例，血吸蟲性肝硬化14例，外傷性脾破裂1例，術前經(jīng)B超或CT檢查脾臟，脾臟長度15～32 cm，其中10例＞20 cm。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉，患者呈頭高腳低（10°～30°）并向右側傾斜35°～45°，亦可根據(jù)需要或術者習慣調整患者體位。建立二氧化碳氣腹，控制腹內(nèi)壓10～12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。于臍部（A 孔）、劍突下（B孔）、劍突和臍連線中點（C孔)、左腋前線和臍水平線交點（D孔）分別穿刺10 mm、5 mm、5 mm、12 mm Trocar，可根據(jù)脾臟大小進行位置調整。由A孔置入30°腹腔鏡。B孔為輔操作孔，C孔為助手操作孔，D孔為主操作孔。腹腔探查后先打開大網(wǎng)膜無血管區(qū)進入小網(wǎng)膜囊，向上以超聲刀離斷脾胃韌帶。切斷部分胃后血管和胃短血管，電鉤打開脾蒂上緣后腹膜。將脾臟和胃牽向兩側，向上完全離斷胃短血管，暴露脾臟上極。在胰體尾部上緣找到脾動脈，予以7-0絲線雙道結扎或大號Hemlock夾閉。助手用玻棒或無損傷鉗抬起脾臟下極，用超聲刀依次離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶。部分患者存在嚴重粘連，離斷脾膈韌帶有困難時，可留待切斷脾蒂后再處理。遇較大血管(直徑≥5 mm)可先用鈦夾或Hemlock夾閉近遠端后用超聲刀離斷或用剪刀剪斷。脾蒂的處理方法主要有內(nèi)鏡下切割閉合器（Endo-GIA）切割閉合法及二級脾蒂離斷法。Endo-GIA切割閉合法即游離脾蒂后，不解剖脾血管及其分支，利用直線切割閉合器離斷脾蒂。二級脾蒂離斷法即自脾蒂下緣向上緣游離出脾蒂血管，逐支以鈦夾或Hemlock夾閉后離斷，最后處理剩余脾膈韌帶完成切脾。切除脾臟裝入標本袋，稍擴大D孔后牽出標本袋口。在標本袋內(nèi)將脾臟粉碎后取出。沖洗腹腔，仔細檢查有無副脾、創(chuàng)面有無滲血。脾窩處放置腹腔雙套管l根，自D孔引出，結束手術。

2 結果

本組24例患者手術均獲得成功。3例患者因在術中處理二級脾蒂時出血較多，腔鏡下止血困難，立即行中轉開腹手術，其余21例患者行完全LS。手術時間為90～390 min，平均（170±30）min，術中出血量為50～3500 mL，平均（900±50）mL。術后胃腸功能恢復時間為20～72 h，2～5 d拔除引流管，術后住院5～12 d，平均（7±2）d，無手術死亡患者。

3 討論

腹腔鏡技術在脾臟外科的應用已有近20年的歷史，隨著腹腔鏡技術和器械的不斷進步，腹腔鏡脾切除術的開展越來越廣泛，但對于腹腔鏡巨脾切除術尚存在爭議。譚敏[4]認為，B超檢查脾臟長徑＞15 cm者手術難度會明顯增加；Schlachta等[5]認為，脾臟長徑＞27 cm，則不宜行LS；王躍東等[6]認為巨脾或者是脾臟腫瘤最好應用手助腹腔鏡技術；孫谷等[7]提出，凡是開腹能行脾切除手術者均可在腔鏡下完成。筆者在實際操作中的體會是首先需要術者具有豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗和熟練的操作技巧，以及雄厚的開腹脾外科手術功底，因巨脾體積較大，張力較高，脾周血管曲張明顯，手術操作空間小，難度大，易出血，一旦出血則出血洶涌，需術者在盡可能短的時間內(nèi)控制出血，行腔鏡下或開腹脾臟切除，減少患者手術風險。

其次，病例選擇上以肝功能A級或B級，能耐受手術和全麻，無手術禁忌證，無左上腹手術病史者為佳，不主張外傷性巨脾破裂者行腔鏡手術，因該類患者出血迅猛，手術視野較模糊，操作困難，手術時間長，風險極大，即使成功進行腔鏡手術，雖有切口創(chuàng)傷較小的優(yōu)點，但可能導致患者失血量的增加，不利于術后恢復，綜合考慮仍是弊大于利。

最后，重點關注腹腔鏡巨脾切除術中脾周韌帶的離斷及脾蒂血管的處理。筆者在實際操作中認為，超聲刀與電鉤結合使用可最大程度減少出血的風險。超聲刀利用超聲振動使細胞內(nèi)蛋白結構的氫鍵斷裂，導致蛋白變性形成膠原，使小血管封閉。此外，高速的機械振蕩產(chǎn)生組織摩擦使組織溫度升高，超聲刀工作時組織溫度升高一般達80～100℃；后者可使凝固作用達深部組織，因而超聲刀對較大血管可達到凝固封閉作用，筆者經(jīng)驗是5 mm直徑以內(nèi)的血管可以安全的直接利用超聲刀凝固后離斷，無需另加鈦夾夾閉。因此絕大部分脾周韌帶的離斷均可以超聲刀完成。但超聲刀刀頭較粗，如遇韌帶較短、組織間隙較小及粘連較重或脾門血管緊貼漿膜時難以置入刀頭，如強行置入易撕裂脾門血管及脾包膜致出血，此時可利用電鉤頭部細小、操作靈活的特點離斷韌帶或松解粘連，增大超聲刀的操作空間。處理脾蒂血管時筆者發(fā)現(xiàn)，單純應用分離鉗分離脾門處血管易出血，尤其在巨脾手術時更易發(fā)生，本研究早期5例患者游離脾蒂時均有不同程度血管損傷致出血，增加了手術難度與時間。后筆者改用以撥棒鈍性分離為主，電鉤及分離鉗為輔的方法，大大降低了血管損傷出血的風險，提高了手術效率。至于處理脾蒂時是選擇內(nèi)鏡下切割閉合器（Endo-GIA）切割閉合法還是二級脾蒂離斷法，可根據(jù)脾臟血管解剖情況來選擇。對于脾門分支型血管能分離出來的盡量選用二級脾蒂離斷法，省卻了昂貴的Endo-GIA的使用，降低了手術費用，同時能精細分離，最大限度的降低了胰尾損傷，減少胰瘺發(fā)生[8]。如血管張力極高、粘連緊密或脾蒂較短者可在游離脾蒂后行（Endo-GIA)切割閉合。

綜上所述，在具備熟練的腔鏡和開腹脾外科技術、合適的手術路徑、完善的手術器械的條件下，腹腔鏡巨脾切除術可以在臨床上安全應用，為更多需行脾臟切除的患者提供一種微創(chuàng)治療的選擇。

[1]Delaitre B,Maignien B.Splenectomy by the celioscopic approach[J].Press Med,1991,20(44):2263.

[2]Owera A,Hamade AM,Bani Hani OI,el al.Laparoscopic versus open splenectomy for massive splenomagaly:A comparative study[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2006,16(3):241-246.

[3]Grahn SW,Alvarez J,Kirkwood K.Trends in laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly[J].Archives of Surgery,2006,141(8):755-761.

[4]譚敏.腹腔鏡脾切除術[J].中國實用外科雜志，2004，24（12）：761-762.

[5]Schlachta CM,Poulin EC,Mamazza J.Laparoscopic splenectomy for hematologic malignancies[J].Surg Endosc,1999,13(9):865-868.

[6]王躍東，葉再元，竺楊文，等.腹腔鏡脾切除100例[J].中華肝膽外科雜志，2006，12（9）：599-600.

[7]孫谷，陸文熊，付贊，等.腹腔鏡下脾切除術（附10例報告）[J].南京醫(yī)科大學學報，2004，24（1）：63-64.

[8]吳志明，婁建平，代明盛，等.二級脾蒂離斷法在脾切除術中應用[J].浙江臨床醫(yī)學，2006，8（4）：286.